Lékař není Bůh

Žijeme ve společnosti, v níž věda přinesla zevrubné chápání funkcí těla. Molekulární biologie a genetika odkrývají detailní mechanismy života a přinášejí nové možnosti léčby. Ne všichni ale vidí jen světlé stránky moderní medicíny.

Bývalá šéfredaktorka respektovaného lékařského časopisu New England Journal of Medicine, profesorka Marcia Angellová z lékařské fakulty Harvardovy univerzity, prohlásila: "Jednoduše už není možné důvěřovat většině publikovaného lékařského výzkumu nebo spoléhat na úsudek uznávaných lékařů a medicínských autorit."

Z čeho taková nedůvěra pramení? Jistý důvod k ní dříve zavdávala období stávek lékařů a sester. Úmrtnost během nich paradoxně klesala. V Izraeli byly stávky v 70. a 80. letech minulého století poměrně časté a kdykoliv lékaři přestali pracovat, snížila se v "zasažených regionech" úmrtnost až na polovinu. Podobně tomu bylo i v USA nebo v Kolumbii; v Bogotě při 52 dnů trvající stávce klesla úmrtnost o 35 procent. Z těchto zpráv nelze vyvodit, zda se počet mrtvých snížil kvůli odkladu náročných operací, při nichž se prostě nedařilo pacienty zachránit, nebo zda je zdravotnictví skutečně tak "rizikové". Nutno podotknout, že medicína se dokáže poučit a dnes již úmrtnost při stávkách lékařů neklesá. Fenomén dal nicméně podnět k výzkumu toho, jakých chyb se lékaři a zdravotní personál dopouštějí. Získané výsledky mnohým přinesly nečekané procitnutí.

Operujeme pravou ledvinu (nebo levou?)

První souhrnné statistiky vydané americkým nevládním Ústavem lékařství (Institute of Medicine) vypověděly, že v USA mohou být úmrtí, k nimž dojde v důsledku neoptimální léčby, dokonce na třetím místě mezi všemi příčinami smrti (nejvíce lidé umírají na choroby oběhové soustavy, následují rakovinná onemocnění; nehody, zejména automobilové, jsou na místě čtvrtém).

Rozeberme však "neoptimální léčbu" podrobněji: až sto tisíc pacientů ročně zemře v USA kvůli nepříznivým účinkům léků či jejich interakcím, podobný počet obětí mají na svědomí infekce, které organismus pacienta napadnou během vyšetření či hospitalizace v nemocnici (tzv. nozokomiální nemoci), a kolem 44 tisíc úmrtí lze pravděpodobně přisoudit chybám lékařů.

Také k těmto údajům bychom měli přistupovat s rezervou, například proto, že mnozí pacienti by zemřeli, i kdyby se jim dostalo sebelepší péče. Zároveň jde jen o statistické odhady, pitvy většinou provedeny nebyly a přesná příčina smrti nemusí být známa. Přesto jsou zmíněná čísla zarážející. Některá rizika lze totiž poměrně jednoduše snížit.

Nedávno přijalo osm nemocnic na Novém Zélandu, v Indii, Velké Británii, USA a v dalších zemích zásadu, že každý chirurgický tým musí před začátkem operace splnit úkony dle devatenáctibodového seznamu. Přineslo to ohromující výsledky, úmrtnost pacientů poklesla o 46 procent a úroveň pooperačních komplikací se snížila o více než třetinu. Co obsahoval onen "magický" seznam? Obyčejná pravidla, u nichž předpokládáme, že jsou dodržována vždy: lékaři se vzájemně představili a určili, kdo bude vykonávat jakou činnost, sestry potvrdily, že je vše sterilizováno, nástroje připraveny, že je k dispozici dostatek vhodné krve a podobně.

Zajímavé je, že kdybychom údaje hrubě přepočetli na Česko, vyšlo by nám, že u nás "kvůli lékařské péči" umírá ročně až osm a půl tisíce lidí, tedy více než po akutním srdečním infarktu. Podobné analytické statistiky však v České republice neexistují, oficiální údaje Českého statistického úřadu za rok 2007 hovoří o 41 případech úmrtí z důvodů "komplikace zdravotní péče". Jen pro srovnání, kvůli vdechnutí jídla zemřelo v Česku čtyřiapadesát lidí. Studie zároveň ukazují, že zhruba každá šestá dávka léku je nemocným podávána ve špatnou dobu, v jiném objemu či na ni lékaři nebo sestry zapomenou úplně. Někdy pacienti dostanou zcela jiný přípravek.

Hojné jsou i naprosto banální omyly: už medici si často pletou pravou a levou stranu. Muži a budoucí chirurgové jsou na tom sice lépe, avšak ač se s praxí zlepšují, bohužel chybují příliš často, zejména v zubním lékařství a v ortopedii. Podle odhadů dochází v USA ročně ke 1300 až 2700 případům záměny stran, druhu operace, či dokonce pacienta samého. Lze se toho přitom opět velmi jednoduše vyvarovat pouhou jedinou otázkou, delším zamyšlením či systémem identifikačních štítků.

Když se k lékaři chodí zadarmo

Lékaři se rovněž často uchylují k naučeným metodám, neléčí tím nejefektivnějším způsobem. Týká se to i hodně rozšířených chorob, například cukrovky, deprese či astmatu. Bez některých vyšetření i léčby by se pacient navíc zřejmě obešel. Ukazuje to například slavný experiment provedený na konci 70. let známou neziskovou výzkumnou organizací RAND.

Téměř 6000 lidí bylo tehdy rozděleno do dvou skupin; členové té první získali zdarma rozsáhlé zdravotní pojištění, zatímco příslušníci druhé museli část peněz za lékařskou péči hradit ze svého. Lidé z první skupiny navštěvovali lékaře mnohem častěji a ve výsledku utratili zhruba o 75 procent více než ti ze skupiny druhé. Na tom není nic pozoruhodného - překvapující však je, že obě skupiny na tom na konci experimentu byly zdravotně zhruba stejně.

Zvýšená péče sice znamenala jisté výhody (kupříkladu v léčbě vysokého krevního tlaku), na druhou stranu s sebou nesla i rizika spjatá s nežádoucími účinky léků a terapií. A jelikož užívání zdravotní péče od té doby razantně narostlo, předpokládá se, že vzrostla i rizika. Poměrně děsivá je - pro nedostatek vhodnějšího slova - statistická "negramotnost" lékařů (stejně jako většiny populace). Probíhá intenzivní debata, jak do studijních plánů lékařských fakult vnést více hodin, při nichž by se studenti učili statistice. Je to ovšem těžké, protože už nyní je studium neskutečně náročné.

A jaké jsou projevy takové negramotnosti? Kupříkladu více než dvě třetiny německých gynekologů nedokázaly pacientkám správně vysvětlit, s jakou pravděpodobností pozitivní výsledek testu na mamografu znamená, že skutečně mají rakovinu (definitivní verdikt poskytne vždy až histologické vyšetření).

Svou trochou do mlýna nedůvěry přispívají i výzkumníci a farmaceutické firmy. Dle Johna Ioannidise, profesora epidemiologie na Tufts University v USA, se stále častěji ukazuje, že účinky některých léčiv bývají nadsazené či neprůkazné, přestože jsou pacientům či zdravotním pojišťovnám prezentovány coby vědecky podložené a efektivní.

Účinkem se tyto léky příliš neliší od placebo efektu. Publikované výsledky bývají vědomě zkreslovány: pozitivní efekt - byť i jiný, než který výzkumníci testovali - se dočká zveřejnění, zato negativní výsledky končí v šuplíku. Kupříkladu souhrnná analýza klinických testů antidepresiv ukázala, že z 38 zkoušek, které dopadly dobře, se jich 37 zveřejnění dočkalo. Z 36 negativních testů však 33 čekalo na publikaci marně nebo byly výsledky interpretovány tak, aby vynikly jiné kladné účinky než původně zkoumaný léčebný efekt (pro ilustraci: lék sice při testech nefungoval, jak měl, ale výzkumníci zdůraznili, že se po něm pacientovi vrátila chuť k jídlu).

V korupční síti?

Lékař, který poškodí pacienta, by jej o tom měl informovat. Výzkum uskutečněný v řadě zemí, například v Austrálii, USA nebo Velké Británii, však ukazuje, že to pravidlem zdaleka nebývá. Zčásti kvůli aroganci lékařů, také to však může být projev strachu, obav, že přiznání vlastní chyby vyvolá opovržení okolí. Znejistělý lékař pak ztrácí schopnost se rozhodovat. I chybující lékaři potřebují pomoc. Často pracují pod velkým tlakem, lidský organismus je navíc nesmírně složitý a léčebný zásah může mít těžko předvídatelné důsledky. Pokud nedojde k trestnému činu, není řešením ostrakizace provinivšího.

Zároveň jím ale není ani slib, že se "už nic podobného nestane"; takto jednoduše opakování přehmatů nezabráníme. Za většinou chyb nestojí špatní jednotlivci, ale špatný systém řízení a péče: malý důraz na respektování pravidel, nedostatek personálu (v České republice daný i nízkými platy), chybějící trénink vzájemné spolupráce, neexistující či nesdílené elektronické záznamy o pacientovi a zbytečná byrokracie. Žádné zázračné řešení neznáme, existují jen více či méně úspěšné taktiky.

Nejdůležitější je však problém pojmenovat - "medicína také škodí" -, a poté hledat příčiny chyb a metody, jak se jim vyhnout. Příkladem je kampaň "100 000 životů", do níž se v USA zapojilo přes tři tisíce nemocnic. Díky přísnému vynucování řady pravidel se podařilo během půldruhého roku zabránit 122 tisícům úmrtí - klesl výskyt nozokomiálních infekcí a úrazů v nemocnicích, snížil se počet trombóz, chybných dávek léků a podobně. Jisté pozitivní výsledky má i "pojištění chyb" lékařů, obdoba povinného ručení u automobilů. Lékaři či kolektivy zdravotníků platí pojistné, a dojde-li k neštěstí, pojišťovna uhradí pacientovi kompenzaci.

Dobří lékaři přitom hradí nízké pojistné, naopak těm, kteří chybují příliš, platby rostou - až do bodu, kdy se stanou nepojistitelnými a ve zdravotnictví skončí. Avšak ani pojištění není všelékem. V zemích, kde systém funguje, platí vysoké pojistné často i úspěšní lékaři. V obavě, že platby budou dál růst, se pak snaží vyloučit sebemenší opomenutí a předepisují pacientům zbytečné testy. Další vážné otázky přináší korupce a ovlivňování mužů a žen v bílých pláštích. V roce 2004 nechal přední vědecký časopis Nature vypracovat analýzu, jež mapovala finanční zájmy lékařů, kteří píší všeobecně doporučované klinické pokyny pro diagnózu a léčbu. Ukázalo se, že více než třetina specialistů měla finanční vazby na farmaceutické společnosti, jejichž produkty doporučovali. Firmy jim platily výzkumné granty a přednášky, případně byli lékaři jejich placenými poradci nebo akcionáři. Tato praxe bujela v 70 procentech oborů medicíny. Výsledky jsou přitom podhodnocené, jelikož analýza vycházela pouze z toho, co lékaři dobrovolně přiznali. Praktiky farmaceutických firem nemusejí nutně znamenat, že se lékaři skutečně nechají ovlivnit - minimálně však platí, že pokud nabízené výhody přijmou, cítí se pak být svým dobrodincům zavázáni. Odborníci navíc konstatují, že odhalené případy tvoří jen malá vlákna daleko rozsáhlejší a nebezpečnější korupční sítě upletené farmaceutickými firmami.

Proč žijeme déle

Ke střízlivému pohledu na skutečné možnosti moderní medicíny vyzývá také ekonom zdravotnictví Robin Hanson z Univerzity George Masona. Musíme podle něj připustit, že přesně neznáme pravý důvod, proč se od počátku 20. století více než zdvojnásobila střední délka života a proč dále roste. Lékaři nade vší pochybnost životy zachraňují, avšak tento efekt je příliš malý, než aby významně ovlivnil průměrnou délku života celé populace. Za její prodloužení zřejmě vděčíme lepší hygieně, kvalitnější výživě a vyšší bezpečnosti práce, kterou přinesl především nárůst služeb na úkor průmyslu a intenzivního zemědělství. Významnější vliv než zdravotní péče mají i další faktory (viz graf). Podle studií profesora epidemiologie Johna Bunkera se díky medicíně lidský život sice prodloužil, ale spíše o léta než o desetiletí. V budoucnu však úloha lékařství jistě poroste.

Zároveň je cílem lékařů také zlepšení kvality života, zmírnění bolestí či handicapů. Záleží nyní na každém z nás, jak se ke zmíněným faktům postavíme. Má-li dojít ke zlepšení zdravotní péče, musí se změnit nejen zdravotnictví, ale i chování veřejnosti. Lidé o své zdraví často dbají až poté, co jej ztratí. Někdy projevují pasivitu, laxnost i překvapivý nezájem o informace dokonce i po prvních výstrahách, že s jejich zdravotním stavem není vše v pořádku, či v době, kdy se už léčí. Statistiky ukazují, že vysokého věku se ve zdraví nejspíš dočká člověk, který jí vyváženou stravu, má přiměřenou tělesnou váhu, hodně se pohybuje, nekouří, příliš nepije a neužívá drogy. Cvičení či odřeknutá cigareta nás nezachrání, klepe-li smrt na dveře. Věřme však, že nekritické spoléhání na všemocnost zdravotnictví, léků či lékařů řešením není.

PETR HOUDEK, Respekt
Autor studuje na FFÚ VŠE a MFF UK.

---

"ALTERNATIVNÍ" MEDICÍNA A PLACEBO
Ačkoliv se zdravotníci dopouštějí chyb a medicína není všemocná, zůstává moderní lékařství vycházející z vědecké metody jediným nástrojem v boji proti závažným nemocem a zraněním. Naproti tomu techniky spadající do neohraničeného oblaku "alternativní medicíny" jsou založeny na víře, na očekávání, že člověk s výjimečnými schopnostmi, proutek nebo homeopatikum (tedy nic než čistá voda) uzdravuje. A˙proti víře neexistuje racionální argument. Lékaři by se měli snažit zjistit, proč stále více obyvatel spoléhá na víru, a nikoliv na ně. Biblické "Víra tvá tě uzdravila" platí, ale mechanismus je obdobný jakémukoliv jinému placebu. Ukázal to i pokus uskutečněný loni v Bostonu. Na inzerát hledající dobrovolníky pro zkoušky nového léku proti bolesti se přihlásilo několik desítek uchazečů. Byli pak rozděleni do dvou skupin; členové té první se domnívali, že podávaný lék je velmi levný, stojí v přepočtu jen dvě koruny, příslušníci druhé si mysleli, že stojí 50 korun. Ve skutečnosti byl podávaný přípravek jen placebo, látka bez jakéhokoliv účinku. O˙tom, že "lék" snížil bolest, vyvolávanou elektrickými svorkami na zápěstích, bylo přesvědčeno 61 procent lidí z první skupiny a 85 procent ze skupiny druhé. U˙drahého preparátu zkrátka lidé očekávali větší účinek, a pak se domnívali, že jej skutečně pociťují. Víra tedy nejen tiší bolest, ale také platí, že intenzitě víry odpovídá míra pociťované úlevy.

Zdroj: