Má vyšetřování gravidních žen určovat systém, nebo lékař?

Závěrem dohadovacího řízení mezi plátci péče a segmentem ambulantní gynekologie je, že velká část preventivních vyšetření u těhotných bude lékaři hrazena formou agregované platby – on sám pak bude rozhodovat, u které z budoucích rodiček je nutný konkrétní diagnostický výkon a z tohoto „budgetu“ bude také vyšetření hradit. Toto řešení vyvolalo ostrou výměnu názorů, jimž se věnujeme v pravidelném diskusním fóru na straně A2. Podle zastánců jde o krok k větší efektivitě péče a posílení autonomie lékaře, podle druhé strany se mimo jiné jedná o ohrožení propracovaného a léta budovaného systému vyhledávání vrozených vývojových vad, včetně kardiologických. Gynekologové argumentují tím, že jejich stanovisko při vyjednávání úhrad bylo primárně vedeno medicínskými aspekty. „Současný systém péče o gravidní je regionálně velmi odlišný a v mnoha případech není dodržován příslušný doporučený postup odborné společnosti,“ říká MUDr. Vladimír Dvořák, předseda Sdružení ambulantních gynekologů a zároveň předseda České gynekologické a porodnické společnosti. Zároveň dodává: „Frekvence ultrazvukových vyšetření v některých regionech ČR a procento žen, které tam mají v průběhu péče vykázány kódy genetických vyšetření, nemá patrně obdobu v jiných zemích EU. Hlavním důvodem nového způsobu úhrady je odstranění medicínsky neodůvoditelných meziregionálních rozdílů a zamezení plošného provádění vyšetření, která ve světě plošně u fyziologicky těhotných žen prováděna a hrazena z veřejných prostředků nejsou. Za rozhodující považujeme hlediska medicínská. …

Argumentaci našich oponentů považujeme za čistě účelovou. Ženy, u nichž bude vhodné genetické vyšetření či ultrazvukové superkonsiliární vyšetření, samozřejmě referovány budou.“

MUDr. Vladimír Dvořák,

předseda Sdružení ambulantních gynekologů a předseda České gynekologické a porodnické společnosti

Současný systém péče o gravidní je regionálně velmi odlišný a v mnoha případech není dodržován Doporučený postup České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP –Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství. Frekvence ultrazvukových vyšetření v některých regionech ČR a procento žen, které tam mají v průběhu péče vykázány kódy genetických vyšetření, nemá patrně obdobu v jiných zemích EU. Hlavním důvodem nového způsobu úhrady je odstranění medicínsky neodůvodnitelných meziregionálních rozdílů a zamezení plošného provádění vyšetření, která ve světě plošně u fyziologicky těhotných žen prováděna a hrazena z veřejných prostředků nejsou.

Náš prostoj ke screeningovému prenatálnímu echokardiografickému vyšetření je následující: Hovořit o screeningovém vyšetření při absenci screeningového programu a neexistující ekvitě v přístupu ke screeningovému vyšetření je v civilizovaném světě značně neobvyklé. Takový screeningový program není nikde jednoznačně formulován, nemá oporu v platné legislativě ani v doporučení odborné společnosti, která péči o gravidní realizuje a garantuje. Pokud kardiologové doporučují, aby každá těhotná v ČR absolvovala kromě ultrazvukového vyšetření ve 20. a 30. týdnu ještě „screeningové prenatální echokardiografické vyšetření“ a plátci zdravotní péče s návrhem souhlasí, mělo by to být jednoznačně deklarováno. ČGPS ČLS JEP poté vyvine maximální úsilí, aby se odstranily neodůvodnitelné regionální rozdíly. Plošně takové vyšetření není fyziologicky těhotným prováděno a hrazeno z veřejných prostředků patrně nikde na světě.

Spolupráce s dětskými kardiology si velice ceníme a zajisté bude pokračovat i v budoucnu. Vyřazení příslušného kódu (32410) ze Seznamu zdravotních výkonů by ji nijak neohrozilo.

Za rozhodující považujeme hlediska medicínská. Je však zřejmé, že nový způsob úhrady přinese v krátkodobém i dlouhodobém horizontu určitou úsporu prostředků veřejného zdravotního pojištění. Argumentaci našich oponentů považujeme za čistě účelovou. Ženy, u nichž bude vhodné genetické vyšetření či ultrazvukové superkonsiliární vyšetření, samozřejmě referovány budou.

Rád bych také dodal, že výbory odborné společnosti se jednání o úhradách péče neúčastní. Změna současného stavu a nový model úhrady péče však má podporu výboru ČGPS ČLS JEP.

MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

Rada Sdružení ambulantních specialistů k dané věci přijala dne 6. 9. 2012 stanovisko (jeho plné znění naleznete na našem webu jako součást zápisu z tohoto jednání), s nímž se plně ztotožňuji. Zkušenosti ze zahraničí jasně svědčí pro to, že z hlediska kvality péče jde o krok, který by nás posunul o několik desetiletí nazpět, o hazard se zdravím i životy ještě nenarozených dětí. Tvrzení, že by se paušálním snížením nákladů na určitý typ péče se zavedením finanční zainteresovanosti lékaře na jejím neprovedení zvýšila efektivita této péče, je jistě úplný nesmysl a ani jeho autoři jej snad nemohou myslet vážně. Mimo samotnou obsahovou stránku mi zároveň vadí i forma, jakou byl tento experiment projednáván, resp. způsob, jakým se promítl do výsledného protokolu ambulantní gynekologie bez jednání s příslušnými obory, a tedy bez dohody s nimi. Nejde tedy o dohodu (nikdo s dotyčnými obory nejednal a nedohodl se), ale o pokus o diktát.

Všichni víme – a gynekologové to i přiznávají – že jde o návrh, který se inspiroval u zubní protetiky. Jenže v případě tvorby zubní protézy může pacient okamžitě nebo v rámci záruční doby lehce kontrolovat kvalitu provedené práce a tu reklamovat. Jistě existují i jiné analogické činnosti v jiných oborech zdravotní péče (např. jiná protetická činnost, výroba pomůcek apod.), kde by se snad za určitých jasně definovaných podmínek mohl podobný systém možná vyzkoušet, genetický screening mezi ně ale jistojistě nepatří.

Vlastimil Sršeň,

mluvčí Ministerstva zdravotnictví ČR

V obecné rovině toto řešení vnímáme jako pozitivní krok. V podstatě jde o analogický přístup, jaký se již před lety začal aplikovat v rámci stomatologické péče, kde došlo k významnému zvýšení kvality a zároveň k racionalizaci celého systému. Lze předpokládat, že obdobný trend se postupně začne rozšiřovat do většiny oborů v rámci vyžádané péče. U laboratorních vyšetření by tím pádem mělo dojít k významnému zvýšení efektivity a zároveň to podstatným způsobem zvýší kontrolu.

MUDr. Ivana Rušavá,

předsedkyně Sdružení ambulantních dětských kardiologů ČR

Ekonomický zájem gynekologa tento krok zcela jistě podstatně ovlivní, tedy sníží počet indikací k prenatálnímu echokardiografickému vyšetření, což povede ke zhroucení léta budovaného, na světovou úroveň dovedeného systému detekce srdečních vad. Kódy prenatálního echokardiografického vyšetření jsou definovány v seznamu výkonů, byly projednány a schváleny dohodovacím řízením jako všechny ostatní v seznamu obsažené výkony. Předpokládaná úhrada gynekologa dětskému kardiologovi na základě vzájemného ujednání vůbec neřeší, kdo může prenatální echokardiografická vyšetření provádět, jaké musí mít vzdělání a vybavení, cena za výkony má být smluvní, takže dětský kardiolog bude navazovat smlouvy s každým jednotlivým gynekologem a na ceně se budou domlouvat. Proto nejen v rámci republiky, ale i mezi jednotlivými zařízeními bude úhrada rozdílná, dětský kardiolog bude vystavovat jednotlivému gynekologovi fakturu za každé provedené vyšetření. Vůbec není řešena úhrada za prenatální echokardiografické vyšetření indikované jiným specialistou než registrujícím gynekologem – genetikem, diabetologem, kardiologem.

Tato změna povede jednoznačně ke zhoršení kvality zdravotní péče z několika důvodů. Jde o preventivní vyšetření v průběhu těhotenství – výskyt vrozených vývojových vad, vyhledávání plodů s Downovým syndromem, vrozených vad srdečního systému. Pokud má být záchyt co největší, pak mají být vyšetřeny všechny těhotné! Na základě čeho bude lékař‑gynekolog selektovat nemocné na další preventivní vyšetření? U nás je systém jeden z nejlepších, s vysokým záchytem vrozených vad a následným ukončením těhotenství. Tento systém ve svém důsledku šetří náklady na zdravotní a sociální péči, kterou by postižené děti v případě narození čerpaly. Předložený návrh na první pohled tzv. ušetří prostředky, ale ve svém důsledku povede k vyšším nárokům na zdravotní systém při narození většího počtu postižených dětí. Je cestou zpět od plošného vyšetřování k selektivnímu screeningu na základě ryze individuálního uvážení. Například na Slovensku celoplošný screening rozšiřují o vyšetřování thyreopatií v průběhu těhotenství a naši gynekologové prosazují přesně opačný princip! Ať žijí peníze bez ohledu na zdraví našich budoucích generací.

Pokud nebude jasně definováno, co má být poskytnuto, a v případě neposkytnutí požadovaných vyšetření nebudou následovat tvrdé sankce, pak tento model jednoznačně vede ke zhoršení poskytované zdravotních péče či zdravotních služeb. Dle mého názoru i zkušeností si řada lékařů významnou část prostředků ponechá a část bude požadovat přímou platbu od pacientky. Systém provádění revizí zdravotními pojišťovnami je zaměřen pouze na technické a formální jevy, nikoli na obsah a kvalitu poskytovaných služeb jejím pojištěncům.

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.,

předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Obdobný princip, tzv. fund holding, se již pokoušela zavést Margaret Thatcherová v rámci NHS ve Velké Británii. S uvedeným systémem byly a jsou velmi rozdílné zkušenosti. Dá se říci, že bez jednoznačných kritérií kvality, osobní, právní a ekonomické odpovědnosti je minimální šance, že bude ve všeobecné medicíně fungovat. Bohužel někteří pracovníci ZP vidí jen do 31. 12. daného roku a nikoli dále. Nikdo neřekl, co všechno se bude dít, když se narodí v ČR např. o pár dětí více se závažným onemocněním, které budou několik desítek let jen čerpat ze zdravotního a sociálního pojištění, kdy část jejich rodiny, místo aby vydělávala a platila daně, bude „jen“ o dítě pečovat atd. Kdo tyto násobné ztráty rodičům, státu a ZP zaplatí? Lékaři?

Dalším zásadním problémem je, že v primární péči t.č. platí tolik omezení, že VPL musí posílat pacienty ke specialistům, i když jsou plně kompetentní uvedenou diagnostiku a terapii samostatně poskytnout. Jako příklad je možné uvést, že při současném tempu omezování preskripce SÚKL nebude VPL moci v budoucnosti bez doporučení specialisty předepsat žádný moderní lék. Takže si VPL bude muset vše nakupovat? Za mnohem účelnější tedy považujeme:

a) určení jasných kritérií kvality LPP, ve spolupráci odborných společností, ZP a MZ ČR;

b) zrušení preskripčních omezení a limitací v primární péči;

c) optimalizaci LPP mezi primární, sekundární a terciární zdravotní péčí, např. pomocí různých plateb, pokud se vyšetření uskuteční bez příslušného doporučení apod.

Domníváme se, že tato cesta je při zachování kvality LPP mnohem výhodnější než mechanické přebírání systémů, o jejichž celkovém dlouhodobém dopadu na LPP a ekonomiku ZP i státu se můžeme jen dohadovat.

Prof. MUDr. Jan Janoušek, Ph.D.,

vedoucí primář Dětského kardiocentra FN v Motole a předseda Pracovní skupiny pediatrické kardiologie České kardiologické společnosti

Česká republika patří k zakládajícím zemím prenatálního ultrazvukového screeningu v Evropě a v současné době také k zemím s nejvyšším prenatálním záchytem vrozených srdečních vad na světě. Náš screeningový program je v zahraničí velmi ceněný a výsledky jsou průběžně publikovány v prestižních zahraničních časopisech. Systém prenatálního kardiologického screeningu je podle odhadovaných propočtů publikovaných ve stanovisku České kardiologické společnosti navíc i finančně efektivní. Navržená změna může následujícím způsobem negativně ovlivnit dosavadní velmi úspěšný systém prenatální detekce vrozených srdečních vad a dalších srdečních onemocnění v ČR:

\\ Může vést ke zhoršení detekce komplexních a těžko léčitelných vad s následným vyšším počtem novorozenců s těmito onemocněními v důsledku absence přesné diagnózy vedoucí dnes k ukončení těhotenství.

\\ Může vést k vyššímu počtu porodů novorozenců s kritickou vrozenou srdeční vadou bez stanovené diagnózy s následným prodlením v léčbě s vyšší pravděpodobností vzniku komplikací a vyššími náklady.

\\ Může vést ke zbytečnému ukončení těhotenství při nepřesně určené diagnóze.

Z těchto důvodů nepovažuji zamýšlenou změnu za cestu k zefektivnění péče, ale spíše za nepromyšlený záměr, který může ohrozit funkčnost dlouho budovaného systému prenatální detekce závažných onemocnění a vést v konečném důsledku k vyšším nákladům a nižší kvalitě.

Zdroj: Medical Triibune