Medicínské kontroverze, doktor Google a málo času…

Výběr konkrétních kontroverzních témat, jako homeopatie, očkování, čínská medicína či domácí porody, byl dán i tím, že se organizátorům konference podařilo zajistit reprezentanty protipólů názorového spektra. Navíc šlo o témata, která dnes rezonují sdělovacími prostředky.

„Jsem rád, že ve světě politické korektnosti, o níž říkám, že je možná milosrdnou, přesto lží, zaznívá slovo kontroverze. Řada věcí je kontroverzních nejen v medicíně, ale i v životě kolem nás,“ uvedl konferenci prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., rektor UK. „Byli jsme sice varováni před zvoleným tématem, byli jsme varováni před některými lidmi… Doufám, že se zde nepopereme, a i pokud nebudeme odcházet poučeni, odejdeme alespoň pobaveni,“ dodal prezident ČLK MUDr. Milan Kubek.

Jak se zúčastnění shodli, problémem trápícím naši společnost je porucha komunikace. Vydělují se skupiny lidí s jinými názory, které nekomunikují s okolím. „Přitom komunikace je jediná cesta, jak se můžeme dostat dopředu. Za etickou komisi jsem velmi ráda, že jsou v ní přítomni laici, kteří mají jiné názory, než máme my. Gratuluji odvaze organizátorů, že pozvali zásadní a přesvědčené oponenty,“ řekla předsedkyně etické komise MUDr. Helena Stehlíková.

Kontroverzním tématem byl vedle alternativních medicínských metod i přínos a efektivita nových léků a technologií. Jak upozornil prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., někdy je efekt novinky spíš podobný tomu dosavadnímu, avšak je výrazně dražší. Paradoxem doby je, že za víc dostáváme méně a kromě občasných skokových zlepšení nás stojí i minimální zlepšení mnohonásobně víc než kdysi. „Lidé rozpor spíše vytuší než chápou, a tak i v době vědeckého pokroku vyhledávají docela hojně léčitele a vracejí se k tradičním a bizarním metodám více než dříve, když pokrok byl uchopitelnější a levnější,“ dodal.

Doktor Google

Rozpory jsou hnacím motorem a v medicíně to platí možná více než kde jinde. Je nutné s nimi počítat, umět se s nimi vyrovnávat či je přímo využít pro směrování žádoucího vývoje. S elektronizací světa se stává pohyb informací rychlejším a chaotickým. Média pak z přemíry rozporů vybírají ty, které táhnou. „Medializátor si ani často neuvědomí, že mezi jedničkou a nulou je v analogovém světě ještě mnoho poloh. Že aktuální spojenci už byli, nebo zase budou i nepřáteli, mnohé úspory se prodraží, že mikrob je přítel i nepřítel, lék léčí i zabíjí. Trik je v dávce a timingu. Jen velcí vůdcové touží relativno změnit v absolutno a sní o věčnosti čehokoli. Zpravidla jen vzbudí protitlak, sílu stejnou i větší – opačně orientovanou. A je po snech,“ zamýšlí se prof. Žaloudík.

K zásadním kontroverzím současné doby patří přemíra informací, které dnes máme k dispozici. To paradoxně vede k úpadku všeobecné vzdělanosti. „Dnes se nikdo nic neučí – všichni googlují, proč by se něco učili, když je vše na internetu? Ten se stal mozkem informací naprosto rozdílné hodnoty, řada z nich je zcela chybných a zcestných, což jsme schopni posoudit v případě, že o věci něco víme, ale tam, kde o věci nic nevíme, to nepoznáme,“ uvádí MUDr. Kubek.

Jak připomíná, všichni lékaři přicházejí do styku s pacienty, které lze označit jako doktor Google. Přijdou, z internetu přesně znají svoji diagnózu a od lékaře chtějí jen její potvrzení a léky. S tím pak souvisí druhý úpadek, kterým je ztráta schopnosti kritického myšlení spojená se ztrátou úcty k autoritám. Jde o relativizaci hodnot, jako je vzdělání, a neschopnost odlišit například vědecky podložený názor od reklamního sdělení. Třetí kontroverzí současné medicíny je podle prezidenta ČLK svoboda bez odpovědnosti, která se mění v anarchii.

Další kontroverzi připomněl doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.: „Platí, že fotbalu, politice a sexu rozumí úplně každý. Pozitiva otevřené sexuální výchovy nechce nikdo zlehčovat, ale dnešní populace je zaplavena informacemi bez toho, že by jim někdo udělal shrnutí nebo hierarchizaci. Chtěl bych ukázat na švédský paradox – tato země s nejdelší tradicí sexuální výchovy má dnes nejvyšší incidenci těhotných adolescentek,“ připomíná sexuolog s tím, že k dalším z paradoxů moderní sexuální výchovy patří, že od 80. let, kdy se objevil AIDS, je populace vychovávána a poučována, že anální koitus zejména v heterosexuálních vztazích je rizikový a zdraví škodlivý. Výsledkem kampaně je, že na rozdíl od 70. let, kdy mělo s análním koitem zkušenost pět procent heterosexuálních žen, ji dnes má více než dvacet procent.

Kontroverze medicíny v historii

Kontroverze v medicíně existovaly vždy, ač byla jejich četnost různá. Přibyly pak zejména v posledních šedesáti letech spolu s dramatickým rozvojem vyšetřovacích a léčebných metod, který logicky přinesl dilematické situace a nejednoznačná řešení. Podle prof. Haškovcové lze tuto dobu rozdělit do tří období:

• 1945 až 1970 – období medicínského optimismu, kdy se rozvíjela především akutní medicína, která se stávala velmi mocnou a byla s nadšením přijímána jak lékaři, tak pacienty. Přesto jednou z největších kontroverzí té doby byla léčba umělou ledvinou, kterou nemocní vítali a právem v ní viděli poslední naději. Přesto byla umělá ledvina až do poloviny 60. let minulého století nazývána smrtícím strojem a její používání v klinické praxi bylo zpochybňováno. Stejně ambivalentně byly přijímány i první transplantace ledvin či srdce.

• 1970 až 1990 – období rozvoje medicíny chronických stavů, kdy lékaři zachraňovali množství nemocných, ale přes veškerou snahu je neuzdravili. Současně spolu s prodlužováním lidského života dochází ke geriatrizaci medicíny, což je třeba řešit jak odborně, tak organizačně. Kontroverzně do toho zasáhlo první narození dítěte ze zkumavky, tehdy chápané jako zázrak medicíny, dnes náročný, leč běžný způsob lidské reprodukce, který je však stále částí veřejnosti odmítán. A to i přesto, že její pomocí přijde na svět ročně v ČR na pět tisíc dětí.

• 1990 až současnost – období považované za etapu neukončeného rozvoje paliativní léčby a péče doprovázené rozsáhlou diskusí o eutanazii. Do popředí se dostala problematika práv pacientů a proměna pacienta na klienta, která se ukázala být velmi nešťastnou.

S dalším rozvojem a dostupností špičkových technologií však kontroverzí přibývá. Jednou ze zásadních je i celosvětová debata o technikách human enhancement (vylepšování lidí). „Na první pohled by se mohlo zdát, že se to ČR netýká, ale to je omyl. Vylepšuje se tady zdatně, a to nejen v oblasti fyzické, ale i psychické. Pozornost zasluhují zejména neterapeutické metody, které nárokuje bohatá a stále náročnější klientela zdravých lidí. Otvírá se problém: bude medicína léčit pouze nebo hlavně ty zdravé, kteří chtějí vylepšit svůj fyzický a psychický potenciál, protože ti jsou poučeni, vědí, co chtějí, a mají na to prostředky? Zbude pak něco ve smyslu potenciálu odborných dovedností a schopností na ty, kteří mají třeba zápal plic?“ ptá se prof. Haškovcová.

Další kontroverzí, která dnes podle ní hýbe etikou i praxí, je otázka hierarchie hodnot. Tedy zda nejvyšší lidskou hodnotou je život člověka, nebo jeho svoboda. Ukazuje se, že není jednoznačné ani jednoduché přeměnit to, co se uznávalo celá staletí, tedy že nejvyšší hodnotou je život člověka, a postavit na první místo svobodu. To souvisí např. s eutanazií všech forem, ale i s úvahami o tom, zda lékař má vždy dělat všechno, co může a co mu lékařské metody a techniky umožňují.

Význam informovaného souhlasu v české medicíně

K podstatným otázkám doby patří i otázka práv pacientů, informovaný souhlas a komunikace na straně jedné a realita při současné personální devastaci českých nemocnic a s tím souvisejícím nedostatku času na pacienta na straně druhé.

Tato tematika začíná u otázky, komu vůbec patří lidské tělo. „Ještě v polovině minulého století tvrdil významný zdravotnický socialistický ideolog, že vaše tělo není vaším majetkem, ale je majetkem národa. Tehdy to profesor Vondráček odvážně glosoval, že v tom případě nemůže tolik sloužit a musí se víc šetřit, protože poškozování národního majetku je trestným činem. V 80. letech převážil pohled masově sdílený např. seriálem Nemocnice na kraji města: Co bychom vám vykládali, vždyť tomu stejně nerozumíte, takže mlčte a buďte rádi, že se o vás staráme,“ vzpomíná JUDr. Jan Mach. V 90. letech s reformou českého zdravotnictví přišla změna. Pacient se změnil v klienta, který si objednává, a lékař dodává. K posunu dochází v roce 2000 přijetím Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, kdy se poprvé setkáváme s termínem informovaný souhlas. A má‑li být souhlas pacienta kvalifikovaný, musí být podložen určitými informacemi. Poprvé zákon také říká, že ten, komu jsou poskytovány zdravotní služby, není klient, ale pacient.

Ačkoli se problematikou informovaného souhlasu dnes zaobírá řada zákonů a vyhlášek, mnohé zůstává stále nedořešeno. Ne jedné straně jde o důkaz pro lékaře, že poskytuje informace, na druhé to může být důkaz proti němu, že jich neposkytl dostatek. „Chybí‑li informovaný souhlas, kde je důkaz, že lékař splnil svoji informační povinnost, když je pacientem nařčen, že ho neinformoval? Máme povinný seznam výkonů, kde je stanoveno, kdy je třeba informovaný souhlas písemně, a máme i prefabrikované formuláře bez individualizace. Bohužel často pacient podepisuje něco, co vůbec nesedí na jeho zdravotní stav. Paradoxně papír, který nás má chránit, je vynikající důkaz proti nám,“ popisuje JUDr. Mach. „Při kontrole informovaných souhlasů jednoho zdravotnického zařízení jsem se podivil, s jak nepatrnými riziky jsou uváděné výkony spojeny. Když jsem se zeptal, zda to jsou opravdu ta nejzávažnější rizika, bylo mi řečeno: ‚Samozřejmě ne, ale nechceme zbytečně pacienty zneklidňovat…‘,“ podivuje se právník s tím, že i farmaceutické firmy, které bezpochyby nechtějí pacienty od užívání svých léků odradit, v příbalových letácích veškerá rizika uvádějí.

Otázka, zda s pacientem informovaný souhlas někdo projedná, jde v řadě českých zdravotnických zařízení stále ještě stranou. „Hlavním důvodem je fatální nedostatek lékařů, sester a zejména pomocného personálu. Nejde o to, že nechtějí dělat svoji práci, ale že hodnota zdravotnické práce je podceněna. ČR přijala závazek vůči lékařům v rámci akce Děkujeme, odcházíme, který nedodržela, a to i při velmi příznivých ekonomických podmínkách, kdy ho dodržet mohla. Je to otázka hierarchie hodnot, zda si opravdu více vážíme dálnice, nebo lidského života a zdraví. I to jsou kontroverze,“ domnívá se JUDr. Mach. Nebezpečím pro vědu i medicínu je podle něho parazitně a neudržitelně bující byrokracie. Nemám čas na pacienty, musím psát, slyšíme stále častěji od sester i lékařů. Avšak i sebepodrobněji napsaný informovaný souhlas zůstává podle evropského soudu pouze cárem papíru, prokáže‑li se, že lékař s pacientem nemluvil. „Původně vznikl informovaný souhlas proto, aby chránil pacienta. Dnes ho lékař dělá, aby chránil sebe,“ dodává prof. Pafko s tím, že např. v nemocniční praxi je informování o každém léku a jeho vedlejších účincích nemožné.

Dospět ke konsensuálnímu stanovisku je vždy těžké, avšak musí existovat ochota dohodnout se, což předpokládá umět naslouchat argumentům protistrany a uvažovat o nich. Jak poznamenává prof. Haškovcová, chceme‑li zvládnout kontroverze, musíme na poli vědecké medicíny nejprve vyjít z ulit svých úzce zaměřených zájmů, prestiže i pseudoprestiže, ze spleti přiznaných i zamlčovaných ambicí osobního či institucionálního ekonomického prospěchu.

Problémem v Česku je i to, že téměř každý spor je personifikován, zastánci opačných názorů se buď napadají, nebo spolu nekomunikují. Přitom, jak se přítomní shodli, cílem by měla být ukázněná a spravedlivá medicína, respektující všeobecně sdílené mravní hodnoty. Avšak shodnout se na nich patří k dalším problémům současné doby…

Jednotlivým kontroverzním tématům se budeme věnovat v příštím čísle.

Zdroj: MT