Milé vedení AČMN, ruce pryč od primární péče
Klíčem k efektivnímu fungování českého zdravotního systému je posílení primární péče. Co navrhuje AČMN ve své koncepci, by naopak znamenalo její erozi a destrukci. Je na čase síť nemocnic přizpůsobit moderní medicíně. Návrh přesouvat naopak primární péči do center jde zcela špatným směrem.
V posledních týdnech se v laických i odborných médiích objevují v nejrůznějších souvislostech útržky z materiálu AČMN Koncepce zdravotnictví 2030+ očima regionálních nemocnic. Interpretace myšlenek tohoto textu zejména v laických médiích vyznívá poněkud zmatečným dojmem a ke srozumitelnosti nepřispívají ani četná mediální vyjádření předsedy Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) Michala Čarvaše.
Týkají se často praktických lékařů a primární péče obecně, a proto mi nezbylo než na webových stránkách AČMN podrobně prostudovat tento materiál, který nijak nezastírá, že vznikl v reakci na avizované změny ve smluvní politice zdravotních pojišťoven a v obavě z plánované redukce akutní lůžkové péče a restrukturalizace menších nemocnic. Snaží se pojmenovat některá úskalí a rizika tohoto procesu, povšechně naznačuje představu AČMN o změnách zdravotního systému a velmi nahrubo črtá možná řešení, kterými toho lze dosáhnout. Chtělo by se říci: Sláva, pozdě, ale přece! Dosud se AČMN každému pokusu o restrukturalizaci lůžkové péče urputně bránila, ačkoli bylo evidentní, že k ní dříve či později musí dojít. Snažila se udržet neudržitelný status quo, dokud to jen šlo. Až jsme se dostali do bodu, kdy je zjevné, že to tak dál nepůjde. Schylovalo se k tomu dlouho, ale až po podzimním protestu mladých lékařů proti přesčasové práci to začíná být všem jasné.
Způsob poskytování zdravotní péče se v čase mění. Stále větší množství zdravotní péče se dnes odehrává ambulantně v ordinacích emancipující se a kompetenčně posilující primární péče a u ambulantních specialistů. Mnoho poskytované péče se naopak specializuje a centralizuje, rychle se rozvíjí jednodenní péče. Vzdálenosti se zkracují, mobilita obyvatelstva se zvyšuje, v každé rodině je dnes automobil a lidé si za kvalitnější péčí dojedou.
Úhradové mechanismy na tento vývoj reagují pomalu a síť akutní lůžkové péče prakticky vůbec. Pokles produkce v tomto segmentu se odhaduje za posledních 10 let na cca 10 až 12 procent, přičemž úhrady této péče za stejné časové období narostly o desítky procent. Chybějí nám zoufale lůžka následné a dlouhodobé péče, ale máme velmi hustou síť poskytovatelů akutní lůžkové péče. Ti nemají dostatek personálu a často ani pacientů.
Příkladem za všechny budiž síť dětských lůžkových oddělení, která je v ČR snad nejhustší na světě. Je téměř stejná, jako byla před třiceti lety, a svojí kapacitou absolutně nerespektuje, že se obor za poslední léta změnil natolik, že se většina péče o dětské pacienty odehrává ambulantně. Výsledkem je průměrná obložnost těchto oddělení kolem 30 procent (a znám i oddělení, která zdaleka nedosahují 20 %), váží ale na sebe personální kapacity lékařů a sester dimenzované na plnou obložnost. Přitom máme zoufalý nedostatek pediatrů v terénu, kde by nemocniční pediatři okamžitě našli uplatnění.
Ani v této situaci, kdy je evidentní, že k tomu musí dojít, se z uvedeného materiálu nedozvídáme, proč redukci a restrukturalizaci potřebujeme a jakým způsobem ji provést. Je spíše výčtem důvodů, proč ji v rozporu s realitou neprovést, a pokud už přece, tak proč s tím rozhodně nespěchat. A bohužel, více než ke změnám ve vlastních řadách nemocnic vybízí ke změnám v jiných oblastech zdravotní péče a nepokrytě si pohrává s myšlenkou sáhnout si do těchto segmentů pro chybějící personální a také finanční zdroje. Zejména v této souvislosti pošilhává do primární péče a k ambulantním specialistům.
S pasážemi textu o nešťastném způsobu akreditací, nutnosti změnit postgraduální vzdělávání lékařů, zjednodušit vzdělávání sester a zvýšit jejich kompetence či řešit problém nerovnosti úhrad lůžkové péče nelze než souhlasit. V dalších částech textu už je to ale jiná káva. Zatímco filosofování o rušení zdravotních pojišťoven, či dokonce bismarckovského systému veřejného zdravotního pojištění a zavedení Národní zdravotní služby musí hluboce vyděsit každého, kdo někdy takovou službu zažil na vlastní kůži třeba v Anglii nebo Polsku, v další části textu se lze naopak pobavit. Odstavec nazvaný Primární péče je tak chaotický a zmatený, že se autoři snad rozhodli aspirovat na titul Brouka Pytlíka českého zdravotnictví. Zatímco v jiných částech koncepce všemi možnými i nemožnými argumenty obhajují zachování husté sítě regionálních nemocnic jakožto základní jednotky dostupnosti zdravotní péče pro venkovské obyvatelstvo, naopak primární péči chtějí centralizovat do jakýchsi center primární péče. Ideálně v nemocnicích, pochopitelně. Chybějící ordinace praktiků v terénu by se nahradily distanční komunikací pacienta s centrem a telemedicínou. O tom, kde by se na vznik a financování center sebraly peníze a kde by se pro ně vzali praktičtí lékaři, kteří tam budou pracovat, se v koncepci sice explicitně nic neříká, ale něco lze vyčíst mezi řádky. Materiál se totiž zamýšlí i nad tím, že platit jednotlivé ordinace praktiků je pro systém neefektivní. Dá se tedy předpokládat, že by měly být zrušeny a finanční i personální zdroje se přesunou do zmíněných nemocničních center. Na jejich vznik a výstavbu by se pak dala čerpat nějaká ta dotace, peníze do betonu a vybavení, to každý manažer nemocnice ocení.
Také vám to nápadně připomíná socialistický OÚNZ? Jistě o nic jiného totiž nejde a zcela to zapadá do konceptu Národní zdravotní služby, o kterém někteří představitelé AČMN již nějakou dobu mluví. Místo posilování sítě praktických lékařů její redukce a pevné svázání s okresní nemocnicí, to je recept, který AČMN nabízí a vydává ho za řešení, jež má zachovat a zlepšit dostupnost péče pro pacienty? Povídejte o tom pacientovi, který místo toho, aby měl svého praktika na nejbližším rohu, za ním bude nucen cestovat desítky kilometrů, eventuálně s ním řešit své problémy distančně. Je evidentní, že autoři vůbec netuší, co se v ordinacích praktiků odehrává, jak velký objem péče se tam denně poskytne a kolik požadavků pacientů je odbaveno přímo tam, takže dále systémem nepokračují.
Pokud by všichni pacienti, o které se starají praktičtí lékaři, doputovali do nejbližší nemocnice, zkolabuje její provoz během několika dní. Možná by stálo za to, aby se autoři koncepce jeli podívat někam, kde primární péče funguje. Alespoň do toho Rakouska, které zmiňují, ideálně do Nizozemska či Dánska, které dnes v primární péči určují trend. A také bych jim doporučil, aby si nastudovali první kapitolu jakékoli učebnice veřejného zdravotnictví, kde se vysvětluje, jaká je role primární, sekundární a terciární zdravotní péče. Že primární péče je základem fungujícího zdravotnictví ve všech vyspělých zemích. Má zásadní vliv na zdravotní stav celé populace a dlouhodobou ekonomickou udržitelnost celého zdravotního systému. A že existuje dost dobrých důvodů, proč má být primární péče hustá a rovnoměrně rozprostřená. Být k dispozici pacientům co nejblíže jejich domova a fungovat nezávisle a odděleně od nemocniční péče. Tam, kde se toho pravidla drží, zdravotní systém funguje velmi dobře. Naopak primární péče provozovaná v nemocnicích je znakem zaostalého zdravotnictví rozvojových zemí. K demonstraci toho, že zavádění těchto vymožeností ze zemí třetího světa není dobrý nápad, snad stačí připomenout, jak to dopadlo, když se v rámci projektu UNICEF otevíraly v ČR ordinace PLDD. Velký humbuk, nemalé investice, efektivita a výkonnost těchto ordinací měřená počtem registrovaných pacientů je však chaboučká ve srovnání s běžnou sítí ordinací PLDD.
Základní chybou koncepce AČMN je, že by ráda měnila všechno ostatní, jenom pokud možno ne stávající síť nemocnic. Regionální nemocnice považuje chybně za základ zdravotního systému a jejich zachování v neměnné podobě je pro ni klíčovou devízou. Nejde jí o to, akceptovat přirozený vývoj medicíny, reálné potřeby pacientů a zdravotního systému a přizpůsobit existující infrastrukturu novým podmínkám a potřebám poskytovaní zdravotní péče. Naopak, chce přizpůsobit péči, kterou si systém žádá, stávající infrastruktuře nemocnic. Ta ale vznikala pro úplně jiné podmínky, než panují dnes. Zkrátka jde tu spíš o budovy, investice, dotace, ředitelské posty, lokální politiku a vazby než o pacienta a jeho potřeby.
Je to těžký boj, který AČMN nezávidím. Chtěl bych ale jejímu vedení jasně vzkázat: je to váš boj a týká se restrukturalizace poskytovatelů akutní lůžkové péče. Nezatahujte do něj primární péči, jejíž roli nechápete a které zcela evidentně nerozumíte. Klíčem k efektivnímu fungování českého zdravotního systému je proměna a posílení primární péče, která musí být schopna poskytnout v maximálním rozsahu co nejširší, a přitom kvalitní péči lehce dostupnou pacientovi. Vy navrhujete její erozi a destrukci. Ruce pryč od primární péče. Umíme se o sebe a naše pacienty postarat sami. Držíme se schválené koncepce Reformy primární péče, kterou jsme přijali v roce 2018 a postupně naplňujeme její cíle, jež jsou součástí národní strategie Zdraví 2030. Proměna primární péče probíhá a výsledky jsou viditelné. Není čas na změnu strategie ani k tomu nejsou žádné důvody.
Autor je předsedou Sdružení praktických lékařů ČR