Na českou onkogynekologii můžeme být pyšní

• Jak je v současnosti organizována péče o české onkogynekologické pacientky?

Máme sedmnáct akreditovaných onkogynekologických center. Tato struktura je ukotvena věstníkem ministerstva zdravotnictví, kde jsou technické a především personální nároky na taková pracoviště. Jednou z podmínek jsou dva lékaři na celý úvazek s funkční specializací z onkogynekologie. Takových odborníků je nyní kolem padesátky a přibývají. Podstatné je, že všechna tato centra jsou navázána na komplexní onkologická centra (KOC). I to je mezi podmínkami danými věstníkem. Rozhodně taková organizace péče pacientky neodvádí mimo páteřní síť KOC, naopak. Díky dlouhodobé snaze onkogynekologů se velmi dobře daří naše pacientky centralizovat. Z dat ÚZIS víme, že více než 90 procent nemocných s karcinomem vulvy, ovaria a cervixu se léčí v onkogynekologických centrech, jinými slovy se léčí v KOC.

• Jak vypadá spolupráce s klinickými onkology? Kdo je zodpovědný za podávání farmakoterapie?

Jsou zde dva modely. V některých centrech je farmakoterapie předepisována onkogynekology a jinde klinickými onkology. Je to určitá třecí plocha, což dokládá i nedávné stanovisko České onkologické společnosti. Oba modely se najdou i v zahraničí. Někde je tomu podobně jako u nás, příkladem je Itálie. V řadě zemí je farmakoterapie, včetně adjuvantní terapie karcinomu prsu, v rukou onkogynekologů. Patří sem i naši západní a jižní sousedé, Německo a Rakousko. Ve Francii nebo v Británii je pak farmakoterapie v gesci klinických onkologů. Naše centra, kde farmakoterapii řídí onkogynekolog, patří k těm větším, mají velmi dobrou reputaci v zahraničí a většina podává excelentní akademický výkon. Není jediná indicie, že bychom zrovna v péči o onkogynekologické nemocné v rámci vyspělé Evropy zaostávali, naopak. Udělal se tady obrovský kus práce v rámci centralizace, vzdělávání lékařů i akademických aktivit. Když se podíváte mezi autory evropských doporučených postupů v onkogynekologii, téměř u všech nádorů najdete zástupce České republiky a všechno jsou to onkogynekologové. Sám jsem měl možnost vést mezinárodní tým připravující doporučení pro cervikální karcinom. Myslím, že je to v české medicíně docela unikátní situace.

• Jaké by tedy podle vás mělo být ideální uspořádání?

Vedoucím mezioborové komise, která rozhoduje o strategii léčby pacientek se zhoubnými gynekologickými nádory, by měl být vždy onkogynekolog. Farmakoterapii by pak měl podávat buď onkogynekolog s výjimečnou erudicí ve farmakoterapii, anebo klinický onkolog s výjimečnou erudicí v léčbě gynekologických nádorů.

• Kdy se obracíte na klinické onkology?

Myslel jsem na to minulý týden na multidisciplinárním týmu, kde každý týden probíráme čtyřicet až padesát pacientek. Během jednoho setkání jsme zhruba u deseti potřebovali vyjádření klinického onkologa, protože onemocnění svým charakterem přesahovalo naši erudici, u zhruba dalších deseti jsme potřebovali radiačního onkologa, především kvůli adjuvantní radioterapii. Téměř u všech pacientek potřebujeme expertizu patologa a radiodiagnostika. Pořád ale většina pacientek dominantně vyžadovala erudici onkogynekologa, který může nabídnout fertilitu šetřící léčbu, umí ženu vyšetřit, udělá ultrazvuk, odebere biopsii, operuje ji a sleduje ji po léčbě. Velká výhoda onkogynekologie jako oboru je, že pacientka je léčena v rámci jednoho týmu bez narušení kontinuity, a to od okamžiku diagnózy, což i nemocné vnímají velmi pozitivně. Pokud bychom z onkogynekologie usekli na jedné straně operace prsu a na druhé straně farmakoterapii, tak ji můžeme jako obor zrušit, protože nebude mít opodstatnění a nebude atraktivní pro další generaci lékařů.

• Jsou onkogynekologové dostatečně vzděláni, aby mohli onkologickou farmakologickou léčbu vést včetně zvládání toxicity léčby?

Neříkám že všichni. Neplatí, že jakýkoli onkogynekolog může podávat onkologickou farmakoterapii, pokud v tom nemá praxi. Stejně tak by ale nemělo platit, že jakýkoli klinický onkolog může farmakologicky léčit onkogynekologické nádory. Onkogynekologie vznikla právě proto, aby vychovávala odborníky maximálně erudované v komplexní léčbě gynekologických nádorů. V Evropě má velkou tradici a silné postavení Evropská onkogynekologická společnost (ESGO). Do našeho vzdělávacího systému jsme systém postgraduálního vzdělávání od ESGO přebrali, naše curriculum tak pokrývá jak chirurgii, tak farmakoterapii. ESGO nyní začala pořádat i mezinárodní zkoušku. Její velká část je věnována právě komplexní farmakoterapii. Pokud bychom se zaměřili pouze na postgraduální vzdělávání, onkogynekolog má nevýhodu v tom, že má zúžené pole farmakoterapie, se kterou se setkává, zároveň je jeho výhodou, že se celou dobu vzdělávání soustřeďuje na jednu skupinu nádorů. Co se zvládání toxicity léčby týče, je to jako s každou novou léčebnou modalitou. Jsme lékaři, musíme být schopni se učit nové věci. Nelze administrativně vymezit jednu skupinu léků pro jednu odbornost. Biologická léčba, včetně imunoterapie, se dnes využívá v mnoha jiných oborech, než je onkologie, a revmatologové či neurologové také neposílají své pacienty klinickým onkologům.

• Sporným bodem je i to, kdo může vést klinické studie s léky, které do onkologie solidních nádorů vstupují…

To nelze oddělit od farmakologické léčby. Je třeba zdůraznit, že počet pacientek zařazených do klinických studií je už dlouho považován za jeden z významných indikátorů kvality onkologické péče. Od nás, tedy z českého centra ve VFN, vyšel impuls ke vzniku organizace pro spolupráci na klinických studiích v onkogynekologii, CEEGOG (Central and Eastern European Gynecologic Oncology Group). Prvotním záměrem bylo získat větší podíl na komerčních studiích probíhajících v Evropě, nyní je stejný objem spolupráce v oblasti studií akademických. CEEGOG se rychle rozrůstá, v současnosti je členem šedesát center ve třinácti zemích regionu střední a východní Evropy. CEEGOG je členem ENGOT – evropské kolaborativní skupiny pro studie v onkogynekologii. Díky tomuto členství se do našeho regionu dostávají klíčové studie fáze III. V současné době pod CEEGOG běží v ČR 11 akademických a 17 komerčních studií u gynekologických nádorů. Máme tak příležitost nové inovativní léky využívat mnoho let před jejich registrací a úhradou. Bez existence CEEGOG by si tyto studie rozebraly jiné kolaborativní skupiny z jiných evropských zemí. V konečném důsledku z toho profitují české pacientky.

Zdroj: MT