O chudém a bohatém pacientovi

V běžném životě se setkáváme s chudými i bohatými lidmi, a to i přesto, že se u nás společnost za totalitního režimu významně znivelizovala a rozptyl příjmů je u nás o hodně menší než jinde ve světě.

I u nás ale stejně jako jinde ve světě platí, že lidé s nižšími příjmy jsou více nemocní a mají kratší život. Přes úvahy o rovném přístupu ke zdravotnictví či o vzájemné solidaritě ve zdravotním pojištění se horší životní prognózu chudších nepodařilo změnit. V zemi, kde parlament platby na zdravotní pojištění omezil opakovaně stropem, neexistuje asi vůle k absolutní solidaritě.

S bohatým pacientem jsem se setkal již v dětství. Jediným lékařem v naší rodině byl mladší bratr mého otce. Ptal jsem se sestřenic na řadu předmětů, které jsem při obvyklých rodinných návštěvách viděl, a odpověďzněla, že jsou od pacienta.

Strýc byl závodním železničním lékařem - a železničáři v depu bývali šikovní řemeslníci. Jako dítě jsem tedy velmi rychle nabyl dojmu, že onen pacient musí být nějaký bohatý a šikovný člověk, když je od něho tolik věcí a tolik jich také umí vyrobit či opravit.

Tradice nosit lékařům lahve alkoholu, kávu nebo bonboniéry vznikla za totalitního režimu až mnohem později. Možná to byl důsledek podvědomého nebo objektivně podmíněného pocitu, že zdravotnictví není spravedlivé ke všem a že je tu spravedlnost třeba něčím pojistit. O desítky let později pojistil spravedlnost tzv. paragraf poslankyně Fišerové, který zakazoval platby za zdravotní péči hrazenou z pojištění. Nic z toho nedokázalo odstranit nerovnost ani v přístupu zdravotnictví k nemocným, ani v délce života pacientů.

Nedávno jsem se setkal v jednom týdnu při velké vizitě s typicky chudým i typicky bohatým pacientem. Chudá pacientka přišla v krátké době opakovaně s těžkým srdečním selháním. Svůj stav vysvětlovala slovy: "Já jsem ty léky neužívala, protože nemám na obrovské doplatky v lékárně -měla bych brát tolik léků." Její lékař při ordinaci léčiv dostatečně nepochopil nebo nechtěl pochopit její sociální situaci. Intenzivní péče o tuto nemocnou pak stála jistě o hodně více než dobře odborně, ale špatně sociálně zvolená ambulantní preskripce.

Jiný pacient se již cítil dobře a při vizitě se dožadoval propuštění. Poplatky za hospitalizaci zaplatím, řekl, ale potřeboval bych, aby mi sociální sestra zařídila vybrání důchodu. Nevybíral jsem si ho mnoho měsíců, mám nějaké peníze doma a s těmi běžně vystačím. Výše částky, kterou pošta vyplatila, zaskočila i zkušenou sestru. Oba pacienti přitom vypadali na první pohled stejně.

Dobře víme, že i těžké srdeční selhání je možno léčit léky bez doplatku. Ptát se někoho na výši příjmu se však v naší "euroamerické civilizaci" nepovažuje za slušné. Je to citlivá otázka a lékař v nemocnici či ambulantní specialista mají jen omezené možnosti, jak odhadnout finanční situaci nemocného.

Když je pacient postaven před volbu, zda chce lék s doplatkem nebo bez doplatku, není jeho odpověď dána jen jeho příjmem. Je ovlivněna mnoha dalšími okolnostmi -např. studem nebo naopak odlišným pohledem na hodnotu zdraví. Toho si může vážit i chudý člověk více než bohatý a také bohatý může být skrblík šetřící každou korunu. Jediný, kdo má šanci poměrně dobře odhalit možnosti nemocného, je praktický, resp. rodinný lékař, který zná nemocného dlouho a zná i jeho rodinu. Korektně jednající praktický lékař tak může nejcitlivěji korigovat sociální rozdíly mezi pacienty.

Příkladem sociálně podmíněného onemocnění je dnes např. obezita. Vyskytuje se sice příznačně v bohatých zemích, kde však postihuje především chudé a méně vzdělané. Nedávný výzkum obezity u nás ale ukázal zajímavou skutečnost.

Podobně jako ve světě se i u nás obezita vyskytuje častěji u méně vzdělaných žen. Čím mají ženy vzdělání vyšší, tím je obezita méně častá. Je zajímavé, že vliv vzdělání nebyl prokázán u českých mužů, kde se obezita vyskytovala stejně, bez ohledu na míru vzdělání. Možná se čeští středoškoláci a vysokoškoláci vrhli ve snaze dohnat svět do podnikání tak razantně, že úplně zapomněli na své zdraví a ztratili soudnost při hodnocení, co je v životě důležité.

Není výhradně rysem bohatých lidí, že neradi čekají, marnění času myslím netěší nikoho z nás. Bohatí však trpí patrně představou, že s každou minutou, kterou promarní mimo proces vydělávání peněz, přichází finanční ztráta. Proto je možná i současné zdravotnictví s plnými čekárnami a dlouhými objednacími dobami více irituje.

Chudý pacient si obvykle nechá líbit bez protestů mnohem více. Samozřejmě nelze paušalizovat, znám mnoho bohatých trpělivých lidí a stejně tak i těch na opačné straně spektra, kteří se domnívají, že arogantním přístupem získají vše.

Vše ale komplikuje česká specialita nad-užívání zdravotní péče. Je těžko říci, zda ji nadužívají více chudí nebo bohatí, méně či více vzdělaní, lidé, kteří o své zdraví nedbají a pak potřebují najednou hodně péče, či naopak lidé úzkostní vyžadující opakování zbytečných vyšetření a návštěv lékaře.

Tento složitý problém bohužel poplatky zavedené v současné formě v podstatě neřeší. Tak například pacienti, kteří nerespektují objednací a ordinační doby, nezaplatí za vypsání receptu či telefonickou konzultaci nic, zatímco pacient poctivě dodržující pravidla návštěv zaplatí.

Nejde náhodou naopak o pobídku pro ty, kdo se nechovají seriózně? A podobných příkladů by se našlo více. Například poplatek za návštěvu pohotovostní lékařské služby - je jeho směšná výše zárukou, že si její zneužití ten, kdo se jej dopustil, uvědomí?

Bez ohledu na majetek se většinou každý snaží ušetřit, a tak by vydatnou pomoc určitě přinesly individuální účty a možnost slevy na pojistném, například při rozumné frekvenci návštěv a důsledně absolvované a prováděné prevenci. Tento krok by možná i nejvíce pomohl včasnému odhalení závažných onemocnění a prodloužení života méně vzdělané populace s nižšími příjmy.

Možná existují i další možnosti, jak sociální nerovnost v nemocnosti odstraňovat. Určitě sem patří i zdravotní výchova populace, cílená na různé příjmové skupiny, i další motivační programy.

Rozhodnutí, zda chci být nemocný či zdravý, je samozřejmě především osobní věc. Možná ale sociální nerovnost v přístupu k informacím svou roli hraje. Jak žít zdravě a kolik zdraví stojí, je třeba vhodnou formou cíleně sdělovat všem populačním skupinám. V tom jsou jistě u nás, ale i v dalších zemích velké rezervy.

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune