Přeskočit na obsah

Pomůže covid v návratu infekční medicíny zpět na výsluní?

Infekční lékařství, které bylo historicky jedním ze základních pilířů medicíny, se v posledních letech neprávem stalo poněkud okrajovým oborem. Jeho důležitost nyní ukázalo onemocnění COVID‑19, kdy se potvrdila zásadní role infekčních pracovišť v boji nejen s touto epidemií. Ne náhodou byl první český pacient s onemocněním COVID‑19 vyléčen právě zde.

  • O vašem infekčním oddělení se mluví jako o modelovém pracovišti…

Celé roky bylo infekční lékařství opomíjeno. Až covid nás paradoxně posunul do „záře reflektorů“, za což jsme pochopitelně rádi, protože tento obor za celé roky nezískal z evropských dotací na rozvoj ani korunu. Naopak kvůli velmi nevýhodně nastavenému DRG systému, a tedy neodpovídajícím úhradám ze strany zdravotních pojišťoven, postupně strádal. Ředitelé se ekonomicky neefektivní provozy snažili různě omezovat, zavírat, a postupně tak ubývalo infekčních pracovišť v celé ČR. Nyní s covidem se ukázalo, jak je důležité, aby tady síť infekčních pracovišť existovala a dobře fungovala. Nejen pro ta často zmiňovaná lůžka – opakovaně říkáme, že najít někde železné postele není problém, ale problém je postavit k nim personál. Musí být kvalifikovaný a zvyklý starat se o infekční pacienty, této práce se nebojí, umí se chránit a je také ochoten být s infikovanými v blízkém kontaktu. V první covidové vlně jsme na to byli sami a nikdo jiný k těmto pacientům nechtěl. Ve druhé, podzimní vlně se už musely zapojit všechny nemocnice a mnoho oddělení různých oborů, jinak bychom počty nemocných absolutně nezvládli. Lékaře a sestry bylo třeba zaučit – jak v používání ochranných pomůcek, tak v diagnostice a léčbě polymorbidních interních pacientů. A samozřejmě zajistit soustavný odborný dohled. Naštěstí se ukázalo, že covid není ebola. A kolegové z ostatních i neinterních oborů práci zvládali skvěle a patří jim velký dík.

  • V uplynulých měsících jste si prošli zkouškou ohněm…

Na jaře 2020 jsme se postarali o všechny pacienty s covidem v našem infekčním pavilonu. Příběh našeho prvního českého pacienta je známý, stejně tak jako tehdejší radost z prvních tří uzdravených. V podzimní vlně jsme pro covid postupně zabírali další a další stanice. Běžně máme na našem Infekčním oddělení 75 lůžek na dvou standardních stanicích a JIP. V době vrcholu epidemie jsme se dopracovali až ke stanici s označením Infekce 9 a další tři jednotky provozovali kolegové z Kliniky anesteziologie a perioperační medicíny. Nyní se už většina z nich vrátila k původní náplni a také naše nemocnice obnovuje běžný provoz. Během léta budou pacienti s covidem všude opět převážně na infekčních, případně plicních odděleních. Ale počítáme s podzimní vlnou a o jejím rozsahu rozhodne úspěch očkovací kampaně.


Potřebná páteřní síť infekčních pracovišť

  • Vyostřená situace s covidem tedy zviditelnila dlouholetý problém vašeho oboru?

Myslím, že si konečně všichni uvědomili (uvidíme, na jak dlouho), že je dobré mít obor, který se stará o takovéto pacienty, má kvalifikovaný personál a má určitou síť odborných pracovišť, která je základem, na nějž lze v případě nějaké nepředvídané pandemické události navázat. Ministerstvo zdravotnictví proto připravilo ve spolupráci s ministerstvem pro místní rozvoj dva dotační programy. První z nich, REACT‑EU, je již vypsaný, jde o velký dotační program reagující na současné hrozby a infekční oddělení v něm tvoří jednu část (výzva 100), v níž mohou společně s vybranými laboratořemi dosáhnout téměř na 1,5 miliardy korun (1 492 007 156 Kč) určených na rekonstrukci a vybavení. Snažíme se, aby toho infektologická pracoviště co nejvíc využila, protože jde o dotaci bez spoluúčasti nemocnic a s rychlým čerpáním do konce roku 2023, mohlo by to náš obor výrazně zmodernizovat. Navazovat má druhý velký program IROP 2, kde spolu s MZ ČR a MMR ČR připravujeme investice do páteřní strategické sítě infekčních pracovišť. Snahou je, aby měla Česká republika do konce roku 2027 v každém regionu NUTS II (které sdružují obvykle dva kraje) velké a moderní infekční pracoviště, které bude mít dostatečnou lůžkovou kapacitu včetně lůžek intenzivní péče, kvalitní přístrojové vybavení a značnou míru soběstačnosti. Většina úkonů diagnostické a léčebné péče je zvládnuta přímo na místě a infekčně nemocný je pak mimo objekt transportován jen výjimečně. Plánovaná strategická síť počítá se stávajícím infekčními klinikami a odděleními (Praha, Hradec Králové, Plzeň, Brno, Ústí nad Labem, České Budějovice, Ostrava), zcela nové pracoviště by mělo vzniknout v Olomouci.

Jakýmsi vzorem a předobrazem by mohlo být ústecké infekční oddělení, které jsme zrekonstruovali v roce 2007 a které od té doby slouží celému Ústeckému kraji. Díky výbornému stavebnímu uspořádání a vybavení jsme soběstační a schopní poskytovat péči v celé šíři oboru.

  • Jak tedy takové modelové zařízení vypadá?

Je třeba říci, že mnoho infekčních pracovišť v ČR je v hrozném stavu. Do řady klinik se neinvestovalo třicet let, a proto modernizaci nutně potřebují. Základem samozřejmě zůstávají dobré izolační možnosti – v samostatném objektu, s jedno‑ či dvoulůžkovými pokoji s vlastním sociálním příslušenstvím, s ochozy pro návštěvy, s izolačními boxy na JIP. Infekce hospitalizuje odděleně děti i dospělé, zvlášť musí uložit muže a ženy, a to s ohledem na typ jejich infekce. Důležitý je i systém návštěv, kde pro infekci byly vždy klasické ochozy, kdy pacienti byli za okny a pokud byli nakažliví, komunikovali s nimi příbuzní přes sklo. Nyní máme vchody do jednotlivých pokojů i z ochozu, takže pokud pacient není nakažlivý, může s ním návštěva být v osobním kontaktu na pokoji, aniž by vstoupila do infekčního prostoru. Páteřní pracoviště musejí mít intenzivní lůžka (my jich máme 15). Pokud jde o vybavení, máme vlastní operační sál, dva rentgenové přístroje, ultrazvuky, ORL jednotku, endoskopické pracoviště, na JIP samozřejmě ventilátory, dialyzační přístroje, analyzátory, bronchoskopy a další potřebné vybavení, které umožňuje, že pacienty nemusíme nikam převážet, což je pro zamezení šíření infekce velmi důležité. Vyjíždíme proto téměř výhradně na CT a MRI vyšetření. Máme i laboratorní zázemí v podobě POCT analyzátorů. Naposledy jsme získali kompaktní a plně automatizovaný PCR analyzátor, který nám v covidové epidemii hodně pomohl – výsledek PCR testu na SARS‑CoV‑2 jsme schopni mít do hodiny, zatímco ještě před rokem jsme na výsledek z pražské Národní referenční laboratoře čekali i několik dnů. Na tomto analyzátoru lze testovat dalších 25 různých infekcí. Součástí zdejšího infekčního oddělení je i výukové centrum – doufejme, že se vzdělávání opět vrátí k prezenční formě.

  • Potýkáte se také jako jiné obory s nedostatkem personálu?

Bylo období, kdy jsme měli velký nedostatek lékařů, což se nyní trochu zlepšilo. Mladí lékaři vědí, že se toho u nás hodně naučí a poznají infekční lékařství v celé šíři oboru. Obrovský problémem je ale nedostatek sester, a dvojnásob to platí o sestrách pro intenzivní péči. Vychovat kvalifikovanou sestru pro intenzivní péči je nesmírně obtížné. Vzhledem k tomu, že je to práce velmi náročná a stresující, je jejich „životnost“ omezená, během 20 až 25 let mnoho sester na JIP vyhoří, mají zdravotní problémy a část jich odchází jinam. Kvalifikované sestry intenzivní péče a instrumentářky jsou dnes nad zlato a musíme si je hýčkat.


Kam se posouvá infekční lékařství?

  • Nakolik se v posledních letech změnila situace ve výskytu infekčních chorob?

Covid jako hlavní téma zmizí a za dva, tři roky na něj – doufejme – budeme moci zapomenout. Přesto je potřeba připravit naše pracoviště na další hrozby a podobné mimořádné události. Klasická infektologie byla zaměřena na dětské exantémové choroby. Když jsem na infekci nastoupil, měli jsme tady celé jedno patro spály. Dnes se se spálou nesetkáme, studentům nemáme možnost ji ukázat, protože buď není, nebo ji vyřeší praktici na obvodě a k nám se vůbec nedostane. Hospitalizovali jsme řadu dětských nemocí, které vymýtilo očkování – třeba menigitidy a orchitidy u příušnic. Spalničky se k nám ale nedávno v lokální epidemii vrátily a vzhledem k odpíračům očkování u nás i v zahraničí to jistě nebylo naposledy.

Kromě očkování mnohé změnily lepší hygienické podmínky. Bacilární úplavice (dyzenterie) je dnes již vzácností. Také desetitis íce případů salmonelózy jsou minulostí a dominantním původcem průjmů je kampylobakter kvůli promořenosti drůbežích chovů nejen v ČR, ale v celé Evropě – sezónní výskyt je vázán na nedostatečně tepelně upravené pokrmy, např. při grilování či v bagetách. Celoročně se setkáváme s postantibiotickou kolitidou klostridiového původu, mnohdy s těžkým průběhem a recidivami.

Třetí skupinou nemocí typických pro naše pracoviště byly hepatitidy. Také zde hraje významnou roli očkování, které nás téměř zbavilo hepatitidy B. Zdravotníci, kteří jí v minulosti byli často postiženi, jsou dnes očkováni povinně. A díky plošné vakcinaci dětí jsou chráněny ročníky 1989 a mladší, takže dnes se tato infekce objevuje opravdu výjimečně. Častěji se setkáváme s hepatitidou A. Té se trochu obáváme, protože populace není promořená. Zažili jsme nedávno lokální epidemii s nutností hospitalizovat 400 pacientů v průběhu čtvrt roku, a tehdy jsme si mysleli, jaký je to nápor. Nyní bylo nemocných s covidem přes 1 500. Hodně se také mluví o hepatitidě C, která se týká zejména aktivních a bývalých uživatelů drog. Díky novým vysoce účinným lékům (DAA – přímo působící antivirotika) jsme mohli opustit interferon a hrozné nežádoucí účinky s ním spojené. Navíc vyléčíme a zbavíme viru prakticky každého. S tím je spojena velká výzva – pokusit se o eliminaci viru hepatitidy C z populace, či dokonce z povrchu zemského. Eliminační plány WHO a jednotlivých členských států pozdržela pandemie, ale musíme se k nim rychle vrátit.

Dobře známou a novináři oblíbenou skupinou infekcí jsou klíšťová encefalitida a borelióza; kvůli omezenému cestování do zahraničí budeme nyní více času trávit v české přírodě, a tedy v kontaktu s klíšťaty. Purulentní meningitidy téměř vymizely, a to zase díky očkování. No a poslední skupinu pacientů z těch tradičních tvoří nemocní s infekcemi kůže a měkkých tkání od erysipelu přes různé komplikace bércových vředů po diabetickou nohu.

  • Jak tedy vypadá typické infekční oddělení v současnosti?

Samozřejmě reagujeme na stárnutí populace. Takže i my, kteří jsme před lety byli z poloviny dětským oddělením, a dodnes tady máme prosklené boxy, abychom na miminka viděli, máme dnes za těmito skly miminka devadesátiletá. Posun k seniorům a k jejich infekcím je zřejmý. Jde především o infekce měkkých tkání, kostí, plic, sepse, infekce močových cest: Často se opakují a pacienti se k nám vracejí.

Druhou důležitou skupinou jsou imunokompromitovaní pacienti, kterých také přibývá. Stále více lidí má biologickou léčbu, chemoterapii či jiné léky oslabující imunitu. Třetí a pro nás asi nejdůležitější kapitolou jsou nozokomiální nákazy. Veřejnost o tom příliš neví, také ve zdravotnictví se o tom mluví spíše stydlivě a účinná řešení nejsou snadná. Situaci komplikuje stále větší invazivita diagnostických a léčebných postupů, které narušují přirozené bariéry. Obrovské nadužívání antibiotik zase selektuje rezistentní kmeny. Ujímáme se na infekčních odděleních čím dále častěji nemocných s komplikací po chirurgickém zákroku, s infekcí v ráně, s ventilátorovou pneumonií, s kanylovou sepsí a infekcí krevního řečiště, komplikovaných infekcí močových cest a mnoha dalších. Právě to jsou typičtí pacienti pro velká vybavená infekční oddělení, o nichž jsme mluvili. Nemocní zde jsou i se svými multirezistentními bakteriemi izolováni, ale samozřejmě jim je poskytnuta vysoce specializovaná péče, včetně té intenzivní. Toto je z mého pohledu nejdůležitější úkol oboru do budoucna a bez ohledu na jakékoli pandemie nekonečný prostor pro uplatnění.

  • To se týká veškeré populace, nejen té seniorské…

Ano, tyto výzvy a moderní trendy stojí před infekčním oborem i před celým zdravotnictvím, a kdo se tomuto trendu nepřizpůsobí, nepřežije. Proto se i v naší odborné společnosti snažíme vést pracoviště k tomu, aby byl infektolog kompetentním a žádaným odborníkem, který je schopen se ujmout komplikovaného pacienta nebo poskytnout konzultaci třeba v antibiotické léčbě.


Od dětských infekcí k seniorům, nozokomiálním nákazám a ATB rezistenci

  • V celkovém posunu vašeho oboru vedle stárnutí populace mělo a má asi nejvýznamnější vliv očkování…

U dětí se projevilo také zlepšení sociálních podmínek. Byly doby, kdy rodiny v určitých oblastech, dnes nazývaných vyloučenými lokalitami, měly 15 dětí a maminka měla problém si pamatovat, jak se všechny jmenují, natož vědět, kolik které vážilo při narození… I v těchto rodinách počet dětí klesl, zlepšily se hygienické podmínky a standard bydlení, takže zanedbané děti se k nám dostávají jen vzácně. Celkově je ale naprosto zásadní efekt vakcinace, který změnil spektrum našich pacientů. Z novějších vakcín je třeba vyzdvihnout očkování proti pneumokokům, hemofilům a meningokokovým infekcím. Výskyt purulentních meningitid, zánětů středního ucha, zápalů plic způsobených těmito původci díky vakcinaci dramaticky klesl. Skupina odpůrců očkování ale může tento trend významně narušit a způsobit velké problémy všem. Nechápou, že třeba spalničky jsou velmi závažné onemocnění. Při nedávné místní epidemii jsme si připomněli, jak moc jsou nakažlivé. Jestliže dnes v souvislosti s covidem sledujeme kolísání reprodukčního čísla o desetinky kolem jedné, u spalniček dosahuje tento ukazatel nakažlivosti hodnoty 15–20. Onemocněl nám tehdy i personál a průběhy byly opravdu těžké s dlouhou rekonvalescencí. To, že se na spalničky v rozvojovém světě dodnes umírá, je realita.

  • Jaké kroky považujete za klíčové v souvislosti s antibiotickou rezistencí?

ČR měla před třiceti či čtyřiceti lety velmi progresivní antibiotickou politiku a uznávané odborníky. Pak se situace změnila – objevila se nová antibiotika a mnozí měli pocit, že kontrola a omezování nějakými pozitivními listy nejsou potřeba. A tak se k nám dávno známá pravidla musela vrátit z ciziny pod názvem antibiotický stewardship. Základním prvkem je soustavná edukace, která musí zahrnovat ambulantní sektor, nemocniční lékaře a veřejnost. U veřejnosti se jedná o nekonečný příběh vysvětlování, že nadměrné používání antibiotik v případě viróz není vhodné – ve Švédsku nebo Nizozemsku nikoho nenapadne dožadovat se antibiotik, protože jeho dítě má rýmu. A potřeba antibiotik i míra rezistence je tam mnohonásobně nižší než u nás.

V nemocnicích musí být podávání antibiotik řízeno a kontrolováno systémem založeným na principu funkčních antibiotických středisek či konzultantů. V současnosti je to zcela dobrovolné a záleží na managementech nemocnic, zda považují kvalitní antibiotickou léčbu za důležitou a zda si uvědomují potenciál úspor nebo naopak možných rizik pro pacienta.

  • Co je tedy podle vás zapotřebí změnit?

V každém zdravotnickém zařízení by měl fungovat systém, v němž se stanoví vázaná, tedy drahá nebo rezervní (mají potenciál k zamezení šíření rezistence) antibiotika a volná antibiotika. Potřebná jsou lokální pravidla antibiotické profylaxe. Spotřebu antibiotik a vývoj rezistence je nutné monitorovat. A důležitá je dostupnost kvalifikovaného konzultanta – „antibiotikáře“, který každodenní mravenčí prací ovlivňuje léčbu jednotlivých pacientů, ale také tím vlastně edukuje ostatní lékaře v nemocnici.

  • Vy takové středisko máte?

Ano, a naše pracoviště je velmi vytížené, má na 8 000 konzultací ročně. V praxi to znamená, že si u každého konzultovaného pacienta musíme položit otázku, zda vyžaduje antibiotika, jaká je správná volba konkrétního přípravku, správná dávka i délka podávání. Vázaná antibiotika schvalujeme jen na omezený počet dní, abychom přiměli klinika k zamyšlení nad efektem léčby, výsledky kultivací a dalších laboratorních testů či možností tzv. deeskalace, tedy přechodu na antibiotikum užšího spektra či snazšího podávání.

  • Vrátíme‑li se k aktuální situaci, mluví se o tom, že letos nebyl u nás izolován virus chřipky…

Chřipku jsme zachytávali loni na jaře, kdy zde nepochybně epidemie proběhla paralelně s covidem. Měli jsme i pacienty s duální infekcí, kteří měli najednou covid s chřipkou, dokonce jsme měli takto nakažený i personál. Pravda je, že v letošní zimní a jarní sezóně se chřipka na celém světě prakticky nevyskytovala – byly zavřené hranice, používáme ochranné pomůcky, jsou omezené kontakty. To vše chrání před šířením chřipky stejně jako před koronaviry.

  • Jak vidíte vývoj infekčních onemocnění v budoucnosti?

Vracíme se postupně k našim předcovidovým pacientům, jako ostatně všechny obory. Ale i na vrcholu epidemie jsme stále měli vyčleněno jedno patro pro ostatní diagnózy, protože máme na starosti celý Ústecký kraj a přicházeli pacienti, kteří naši klasickou péči potřebovali. Ale bylo jich výrazně méně, protože lidé nepodstupovali různá rizika, nebyli v kontaktu, necestovali. S poklesem operací ubylo nozokomiálních nákaz. Zároveň se mnoho problémů řešilo ambulantně nebo je lidé neřešili vůbec, takže k nám nedoputovali. Vidíme to např. u hepatitid, kdy se při distančním poskytování péče v ambulantním sektoru nenabírají jaterní testy, a proto se k nám pacienti dostávají pozdě.

  • Očekáváte tedy v blízké budoucnosti zvýšený výskyt některého z infekčních onemocnění?

Blížíme se k létu, které dříve znamenalo pro infekční oddělení žně. Zatímco všichni odcházeli na dovolenou, my jsme měli plno průjmových onemocnění, infekcí od klíšťat a převezených z cest. Nyní jsme se posunuli více k seniorům, kteří stonají v průběhu celého roku, také nozokomiální infekce jsou celoroční a jsou naopak častější od podzimu do jara, kdy se více operuje.

  • Provozujete i očkovací centrum, jak hodnotíte zájem o očkování?

Zůstaneme‑li u chřipky, v ČR stále není proočkovanost dostatečná. Zejména mě trápí to, že nejsou očkovaní zdravotníci a pracovníci sociálních služeb, kde by to mělo být samozřejmou povinností. Např. v USA nesmí neočkovaný zdravotník k pacientovi a nikdo to nepovažuje za něco divného. Podobně by to mělo být s očkováním proti covidu. Zatímco u zdravotníků byl o vakcinaci zájem celkem velký, problém představují pracovníci sociálních služeb. V některých domovech seniorů odmítlo očkování až 70 procent zaměstnanců, a to je velmi nebezpečné, protože tito lidé budou stále potenciálním zdrojem infekce pro klienty. A víme, že u seniorů je vakcinace méně účinná, takže riziko, že dojde k infekci i u očkovaného, je stále významné. Proto by personál měl být jednoznačně očkován.

  • Lze to nějak změnit?

Možná najít nějakou motivaci. Pokud to nelze nařídit zákonem nebo předpisem, tak bychom asi měli v některých situacích personálu, který se nechá očkovat, poskytnout nějaké výhody. Koneckonců stejné je to u celé populace: očkovaní proti COVID‑19 mají mít jednoznačně výhody a benefity, které jim usnadní život a odmění je za zodpovědný přístup. Protože jedině očkování nás vyvede z pandemie a uchrání před další podzimní vlnou.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Fórum: Motivace pro praktiky

29. 11. 2021

Posílení a rozšíření kompetencí praktických lékařů je spojeno s motivací poskytovat pacientům tu nejlepší péči. Padla proto některá preskripční…