Přeskočit na obsah

Překročení limitu zdravotní pojišťovny

Dotaz: Lze se bránit při překročení limitu ZP na úhradu léků sankcím? Mám v péči několik „drahých“ pacientů, u nichž léčba „levnými“ přípravky nefunguje. Jaké argumenty mohu použít, musím mít posudek revizního lékaře?

Odpovídá JUDr. Ondřej Dostál, specialista na zdravotnické právo mezinárodní advokátní kanceláře PwC Legal.

Předně trocha teorie. Nejde o sankce, pokuty ani o žádné jiné tresty. Finanční srážka je důsledek ujednání, které jste si svobodně a dobrovolně sjednal s Vaším smluvním partnerem, zdravotní pojišťovnou. Konkrétně jste si sjednali, že riziko vyšších než obvyklých nákladů na léčbu pacientů převezmete k tíži Vaší ordinace. Nyní Vás tedy pojišťovna nepokutuje ani netrestá, jen naplňuje to, co jste si dohodli – ve vyúčtování sděluje, že ponese náklady léčby pacientů jen do určitého limitu a zbytek dle smlouvy nechává na Vás.

Že si nepamatujete, že byste něco takového podepsal, natož dobrovolně? Inu, je to tak. Se zdravotní pojišťovnou máte nepochybně podepsanou Smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních služeb (§ 17 odst. 2 zákona 48/1997 Sb. o zdravotním pojištění, vyhláška 618/2006 Sb. o rámcových smlouvách), která se uzavírá zpravidla na osm let, v přílohách má vymezené oblasti sjednané hrazené péče, informace o personálním zajištění a podobně. Co v této smlouvě chybí je cena péče. Ta se sjednává každoročně tzv. úhradovým dodatkem (§ 17 odst. 5 zákona 48/1997 Sb.). Úhradový dodatek se řídí buďto tzv. úhradovou vyhláškou ministerstva zdravotnictví (letos 348/2016 Sb.), nebo individuálním dodatkem odchylným od vyhlášky, pokud jej zrovna Vám pojišťovna nabídne. Protože v Úhradové vyhlášce jsou stanoveny regulační limity, přenášející riziko vícenákladů z pojišťovny na Vaši ordinaci, tak s podpisem úhradového dodatku jste převzal i tato finanční rizika. Ale i kdybyste úhradový dodatek nepodepsal, bylo by to celkem jedno, protože by v takovém případě beztak úhradu Vaší ordinace řídila Úhradová vyhláška (srv. poslední věta § 17 odst. 5 zákona 48/1997 Sb.). Tedy tolik k oné dobrovolnosti a k podnikatelskému prostředí v českém zdravotnictví. Toto řešení nevymysleli právníci, ti se naopak při seznámení s těmito „vnitřnostmi“ systému zdravotnictví chytají za hlavu, jde o práci ministrů a jejich úředníků, což jsou původně lékaři nebo zdravotničtí manažeři. Ústavní soud dokonce úhradovou vyhlášku pro 2013 zrušil, což však nijak nezabránilo oběma ministrům zdravotnictví vydat v následujících letech úhradové vyhlášky další, koncepčně stejně špatné.

Z výše uvedeného ale alespoň víme, že spor o „sankce za limity“ je smluvní spor a pokud se nedohodnete, můžete pojišťovnu o nezaplacené vícenáklady zažalovat u civilního soudu. Co Vám bude v takovém sporu svědčit? Pokud jste ambulantní lékař, skoro určitě máte v úhradovém dodatku tzv. „vyviňovací ustanovení“, které v úhradové vyhlášce zní: „Regulační omezení (…) se nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodů (…).“ Dále možná máte v úhradovém dodatku další výluky z regulací, limit se například neuplatní při nepřekročení celorepublikových průměrů. Zda se vejdete do některého z „vyviňovacích ustanovení“, například do oné „nezbytnosti“, to záleží na kvalitě Vaší zdravotnické dokumentace. Pokud máte dokumentaci v pořádku, můžete argumentovat stejně jako tomu bylo v řízení Ústavním soudem v roce 2011 (I.ÚS 2785/08), kdy šlo také o spor o „vícenáklady přes limit“. Soud považoval za rozhodné, zda lékařka při léčbě neodkladných pacientů „překročila sporné náklady z nezbytných důvodů, tedy aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců.“ Pokud by tomu tak prokazatelně bylo, soud měl za to, že je „příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán“. Ústavní soud sám při této příležitosti konstatoval, že se tento závěr nevztahuje jen na neodkladnou péči, ale i „všechny v úvahu přicházející případy, kdy lze smluvně dohodnutý objem zdravotní péče překročit (např. nárůst počtu pacientů dané pojišťovny, preskripce léků u chroniků apod.).“

V první fázi však lze doporučit, abyste věc s pojišťovnou řešil jednáním, případně abyste dle smlouvy inicioval tzv. smírčí řízení. Pro tyto předsoudní fáze nepotřebujete znalecké ani jiné posudky, je však vhodné připravit si argumenty, proč byla drahá péče o Vaše pacienty medicínsky potřebná, že nešlo o plýtvání a že překročení limitu tedy splňuje podmínky některého „vyviňovacího ustanovení“ vyplývajícího z Vašeho úhradového dodatku, případně z citovaného judikátu Ústavního soudu. Teprve při nedohodě a neúspěchu smírčího jednání je na místě uplatnit nárok na vícenáklady nad limit u soudu.

Zdroj: PwC Legal

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…

Fórum: Motivace pro praktiky

29. 11. 2021

Posílení a rozšíření kompetencí praktických lékařů je spojeno s motivací poskytovat pacientům tu nejlepší péči. Padla proto některá preskripční…