Příprava úhrad v nejisté době: Míříme na pohyblivý cíl

• Jak jste úhradovou vyhlášku připravovali, když jsou odhady příjmů zdravotního pojištění nejasnější než obvykle?

Doba je nejistá. Požádali jsme ministerstvo financí, aby nám co nejdříve poskytlo makroekonomickou predikci na příští rok. Dodali nám ji na konci srpna, ale za týden nás upozornili, že ji ještě budou měnit. V září nám nakonec predikci poskytli, ale je jasné, že nikdo přesně neví, jak se bude makroekonomická situace vyvíjet. Díky významnému navýšení plateb za státní pojištěnce od 1. června 2020 a od 1. ledna 2021 by mělo přijít v roce 2021 od státu do systému veřejného zdravotního pojištění dalších padesát miliard korun. Od toho je ale potřeba odečíst propady ve výběru zdravotního pojištění i mimořádné navyšování úhrad v souvislosti s COVID‑19. V současnosti se po prvním navýšení plateb státu zůstatky zdravotních pojišťoven, které několik měsíců klesaly, ustálily. Na druhou stranu to může být do určité míry jen iluze stability. Jak přesně zasáhne kompenzační vyhláška, která proti úhradové vyhlášce na letošní rok významně zvyšuje úhrady, to se uvidí až v průběhu příštího roku. Není to jednoduchá matematika. Míříme na pohyblivý cíl. Rozhodli jsme se počítat s náklady na zdravotní služby v roce 2021 o dvacet miliard korun vyššími než v roce 2020, respektive o 13,5 miliardy, pokud nepočítáme rezervu na náklady na COVID‑19 v roce 2021. Není to ani optimistická, ani pesimistická predikce.

• Počítáte se zůstatky na účtech zdravotních pojišťoven jako se zdrojem financí pro rok 2021?

Nechceme úplně vyčerpat zůstatky zdravotních pojišťoven, nechceme žádnou zdravotní pojišťovnu uvrhnout do minusu a způsobit jí existenční potíže. Určitý dopad na zůstatky zdravotních pojišťoven vyhláška bude mít, ale takový, jaký podle nás pojišťovny unesou.

• Je reálné riziko, že by se příští rok mohly některé zdravotní pojišťovny dostat do existenčních potíží?

Už dnes je finanční situace jednotlivých zdravotních pojišťoven různá, a navíc dopady implementace CZ‑DRG do úhrad lůžkové péče postihnou každou zdravotní pojišťovnu rozdílně. Dá se očekávat, že pojišťovny budou muset příští rok čerpat ze svých zůstatků. Vzhledem k tomu, jak nejisté jsou makroekonomické predikce, dopady se těžko modelují. Neznámých je ve výpočtech příliš mnoho. Víme ale, že záseky do rezerv se nebudou počítat v miliardách, a věříme, že se s tím pojišťovny dokážou vypořádat.

• V jaké fázi přípravy teď úhradová vyhláška na rok 2021 je?

V úterý 15. září byl návrh projednán na poradě vedení ministerstva zdravotnictví a po určité diskusi jsme se rozhodli poslat jej do připomínkového řízení. Chtěli bychom zbývající čas do vydání vyhlášky, tedy do konce října, věnovat jednání o připomínkách a nevylučujeme, že náš návrh může ještě doznat i významnějších změn. Jako pevné body vnímám dohody z dohodovacího řízení, dále situaci zdravotních pojišťoven a predikce ekonomického vývoje. Zároveň pan ministr vnímá jako prioritu výrazný vstup CZ‑DRG do úhrad. Tomu jsme návrh s maximální pečlivostí podřídili.

• V některých segmentech, které měly dohodu v dohodovacím řízení, jste vyhlášku upravovali podle změn mzdových indexů v sazebníku výkonů. Můžete to vysvětlit?

Úkolem ministerstva je před vydáním vyhlášky posoudit dohody z pohledu veřejného zájmu a souladu se zákonem. Všechny dohody vycházely z předpokládaného růstu celkových úhrad o tři čtyři procenta. Dohody byly uzavřeny ve dvanácti z celkových čtrnácti segmentů. Některé dohody ale byly podmíněny tím, že v roce 2021 nedojde k dodatečným úpravám hodnoty ceny práce. Dotýká se to osmi segmentů. Nedopadá to na ambulantní specialisty, kteří už v dohodě s desetiprocentním navýšením mzdových indexů počítali, ani na stomatology, lázně a dopravní službu, kde cena práce nemá vliv na výpočet úhrady. Ve většině z osmi dotčených segmentů pak jejich zástupci v dodatečných jednáních přistoupili na snížení hodnoty bodu tak, aby v segmentu zůstal plánovaný nárůst úhrad. Kde dodatečná dohoda nevznikla, přepočítali jsme stejným způsobem parametry my na ministerstvu. Jiné řešení si představit neumím.

• Z čeho jste vycházeli u nemocnic, kde dohoda nevznikla?

Stěžejní změnou, která nastane pro nemocnice podle úhradové vyhlášky, je vykazování veškeré péče podle CZ‑DRG. Zároveň bude implementováno CZ‑ ‑DRG pro úhradu 45 procent lůžkové péče. Tyto DRG báze budou vyčleněny mimo paušální úhradu a paušální úhrada bude adekvátně snížena. Do skupiny bází, která bude hrazena podle CZ‑DRG, většinou náležejí diagnózy s chirurgickým výkonem nebo jiným jednoznačným výkonem, jasně definované a nezneužitelné. Podle toho, jak budeme dál ve spolupráci s ÚZIS schopni vyřešit nehomogenity dalších bází, budeme v příštích letech tuto skupinu rozšiřovat a podíl paušálu bude klesat.

• Je na to systém CZ‑DRG dobře připraven?

Po letech vývoje CZ‑DRG je to první velký krok k implementaci. Jsme přesvědčení, že nová klasifikace je natolik lépe popsaná, že je možné vyčlenit mnohé DRG báze z paušálu a hradit je bez limitací. Kolegové z analytického týmu se hodně dívali do zahraničí a zjišťujeme, že v žádných zemích není metoda DRG výlučným úhradovým mechanismem. Kombinace paušálu a DRG úhrady bez limitace není nic výjimečného. Úhradový systém budeme dál analyzovat a posouvat. Nechceme jeden nespravedlivý systém nahradit novou nespravedlností.

• Už letos je několik skupin výkonů hrazeno podle CZ‑DRG…

To byl především určitý signál, aby nemocnice vnímaly, že to s DRG myslíme vážně.

• Nepohorší si některé nemocnice při nájezdu na tak velký podíl hrazení podle DRG?

Nechceme, aby šla jakákoli nemocnice do minusu. S tím by se vedení nemocnice nemohlo vypořádat. Teoreticky se to může ve výjimečném případě stát. Přistoupili jsme k tomu ale s velkou pokorou, abychom se skokových změn vyvarovali. Implementace CZ‑DRG do úhrad se skládá z několika částí. V první řadě došlo k roztřídění všech DRG bází na pět skupin. První skupinou jsou nákladově a klinicky heterogenní báze. Ty zůstávají nadále v paušální úhradě. Uvnitř těchto bází jsou totiž rozdíly, které nejsou dostatečně vysvětleny. Většinou jsou to výkony interních oborů. Druhou skupinou jsou středně homogenní báze, které budou vyčleněny z paušální úhrady a budou hrazeny se širšími risk koridory. Třetí skupina, vysoce homogenní báze, bude také vyčleněna z paušální úhrady a hrazena bude s užšími risk koridory, protože riziko, že bychom někoho poškodili, je menší. Speciální skupina pak jsou báze, které byly už v roce 2020 hrazeny podle DRG s jednotnou základní sazbou. Ty budeme v roce 2021 hradit jednotným případovým paušálem, řekněme balíčkem. Podobně poslední skupina, akutní psychiatrická péče, která byla v roce 2019 součástí paušální úhrady, bude v roce 2021 hrazena případovým paušálem s regulací podle case mixu. Na psychiatrickou péči se chceme dívat odděleně. Úhrada se bude počítat podle balíčků pro diagnózy a podle počtu dní. Regulace case mixem má přitom bránit tomu, aby nebyla motivace zbytečně prodlužovat hospitalizaci.

• Když to vezmeme postupně, jak bude vypadat v roce 2021 úhrada toho, co zůstává v paušální platbě?

Zůstává zachován princip produkčního cíle pro získání plné úhrady a také úhrady nadprodukce s regulačními mechanismy, které tu byly i letos, proti falešnému vykazování dražších kódů a proti překladům do jiných zařízení. Produkční cíl jsme stanovili jen 96 procent referenčního období s ohledem na riziko poklesu vykázané produkce v důsledku přechodu na vykazování podle CZ‑DRG nebo v důsledku vyčlenění určitých kapacit jako rezervy pro pacienty s COVID‑19. I v paušálu dochází k navýšení minimálních základních sazeb, aby docházelo ke sjednocování úhrad zdola a sbližování sazeb podobných nemocnic.

• Jak se bude počítat úhrada u těch případů, které budou hrazeny podle CZ‑DRG?

Druhá a třetí skupina bází, které jsou vyčleněny z paušálu, budou hrazeny bez limitací a jiných regulací za individuální základní sazbu.

• Takže u nich nebude použita jednotná sazba?

Výpočet této individuální sazby je nový. Původní, vstupní individuální základní sazby se porovnají s celorepublikovou základní sazbou. Výše celorepublikové jednotné sazby ve vyhlášce je vypočítána trochu uměle podle toho, kolik si můžeme dovolit rozdělit peněz. Jako určitý polštář se využijí risk koridory. Nižší sazby i vyšší sazby budeme této jednotné sazbě přibližovat postupně během několika let, aby měly nemocnice čas se přizpůsobit. Tempo sbližování je u sazeb vyšších, než je celorepubliková základní sazba, nastaveno na 33 procent, takže úplné sblížení by mělo nastat v horizontu tří let. Zespoda má ke srovnání sazeb dojít ve dvou letech. Během dvou let by se podle tohoto vzorce podhodnocené nemocnice dostaly na jednotnou základní sazbu. Nevylučuji, že to dozná ještě určité úpravy.

• Nakonec tedy počítáte s jedinou základní sazbou pro všechny?

Zatím ano. Do budoucna se ale podle mě nevyhneme tomu, že se k jednotné sazbě vytvoří určité koeficienty a budeme například zohledňovat, že v nemocnici probíhá výuka. Fakultní nemocnice mají jiné náklady. Také se mi nezdá férové průměrovat platy za celou republiku. Na tom vydělají nemocnice z regionů s nižší platovou hladinou a bity naopak budou zejména nemocnice v Praze.

• Jak tedy nemocnicím příští rok porostou úhrady za služby?

Podle našich modelací bude meziroční změna v úhradách jednotlivým nemocnicím od nulového růstu až po třicet procent u vysoce podfinancovaných, většinou regionálních a městských nemocnic. U drtivé většiny nemocnic se přitom bude meziroční růst úhrad pohybovat od dvou do deseti procent. Nemocnice, které si dosud stály dobře, budou jen kopírovat inflaci a ty podfinancované si mohou sáhnout na deset procent nárůstu.

• Budete pokračovat v podpoře urgentních příjmů?

Podpora urgentních příjmů zůstává. Loni se vytvořily nové zdravotní výkony, které byly letos vykazovány jen signálně. Teď už budou urgentní příjmy hrazeny výkonově, ovšem v určitém risk koridoru, protože se obáváme, aby si některé urgenty kvůli novému vykazování nepohoršily.

• S jakým růstem platových tabulek pro příští rok počítáte?

Zatím se držíme stanoviska paní ministryně financí, že bude zrušena superhrubá mzda, a tím vzrostou čisté příjmy o pět procent. Se žádným zvyšováním platových tabulek v návrhu úhradové vyhlášky nepočítáme. Pokud by se měly platové tabulky zvyšovat, nemůžeme si dovolit tak výraznou implementaci CZ‑DRG do úhrad. V nemocnicích, kde dojde k nárůstu jen o dvě procenta, na plošný růst platů mít nebudou. Jsou to zkrátka spojené nádoby. Buď budeme CZ‑DRG teď implementovat skokově, nemocnice, které na tom byly nejhůř, si polepší i o deset procent, nebo zvýšíme platové tabulky. Obojí nejde. Ráda bych zdůraznila, že výrazný růst úhrad pro dosud podfinancované nemocnice umožní v těchto organizacích jednání o navýšení platů.

• Nicméně lékařské a zdravotnické odbory požadují růst tarifů o 15 procent, což by podle nich stálo zhruba 13 miliard korun…

Na prvním jednání s odbory o platech vyplynulo, že odbory chtějí implementaci CZ‑DRG. Jenže by zároveň chtěly i růst platových tabulek. To není možné. Pokud by se kromě zrušení superhrubé mzdy rozhodlo řekněme o pětiprocentním růstu platových tabulek, budeme muset sjednocení úhrad DRG rozložit a místo tří let potrvá potlačení historických nespravedlností dalších šest let. Zdálo se nám, že je vhodná doba tabulkové platy zmrazit, když zdravotníci dostali vyplaceny mimořádné odměny celkem za 12 miliard korun a platové tabulky rostly několik let v řadě. Navíc když mají zrušením superhrubé mzdy vzrůst čisté příjmy o pět procent.

• Pokud bude úhradová vyhláška vydána tak, jak ji navrhujete, co to bude znamenat?

Je to významná změna. Pokud jsme vyčlenili tolik lidských i finančních kapacit na vývoj CZ‑DRG, je vhodné ho v nějakou dobu implementovat. Vnímáme i očekávání odborné veřejnosti, že z toho má konečně něco navenek být. Málokdo vidí, jaké množství práce je za vývojem systému. Každá změna má samozřejmě své odpůrce a příznivce. A je jasné, že implementace CZ‑DRG nepomůže každému. Nevylučujeme, že se některé nemocnice raději domluví se zdravotními pojišťovnami na individuálních úhradách. Absolutně spravedlivý systém úhrad je chiméra, ale naším cílem a povinností je postavit úhrady na reálné srovnatelné základy.

Zdroj: MT