Strukturální změny umožní lépe využít dostupných prostředků

• V čem vidíte přínos publikace?

Velice užitečný impuls je v konstatování, že struktura nemocnic i struktura péče, kterou poskytují, již není pro současnou situaci dobře nastavena. Zatímco medicína se mění, my úhradovými vyhláškami ekonomicky sanujeme i ty nemocnice, kde nastavení není zrovna efektivní, takže zde není ekonomický tlak na změny. Druhá věc je, že zkušenost pojišťoven z dob, kdy se ještě cenově soutěžily balíčkové výkony, ukázala, že některé plánované operace lze pořídit s vyšší kvalitou a nižšími náklady, ale znamená to přesun péče mezi různými typy zařízení. Osobně bych viděl ještě určitý prostor v tom zdůraznit, že pokud už taková nemocniční infrastruktura existuje a pokud ani není příliš velká vůle nějakou nemocnici zrušit, tak velký potenciál je v tom, aby nemocnice zůstala, ale poměrně zásadně změnila strukturu poskytované péče. Co nám začíná dělat potíže, je dostupnost akutní péče v okrajových regionech, tak tuto roli by nemocnice mohly začít plnit, ať už vlastními zaměstnanci, anebo na základě určitých stimulů a povinnosti ambulantních lékařů tam sloužit. Dnes už je dobře podchycen mechanismus urgentních příjmů, ale já bych viděl ještě velký prostor nejen pro pacienty, které přiveze sanita, ale i pro ty, kteří přijdou sami nebo je přiveze rodina. A ta hlavní zásada, že v regionu to pro občany bude pevný bod, o kterém budou vědět, že v případě naléhavé péče se jim tam ošetření dostane.

• Současné množství personálu by na změny, o nichž mluvíte, bylo odpovídající?

Pokud jde o personální vybavení, myslím si, že tam je řada věcí dána. My víme, že cyklus od okamžiku, kdy lékařské fakulty zvýší kapacitu, až po okamžik, než lékař skutečně reálně vstoupí do léčebného procesu, je zhruba sedm, osm let, tím pádem to není parametr, na který bychom mohli teď krátkodobě spoléhat. Kapacity tedy máme do jisté míry dané. Vím, že ministerstvo se zaobírá myšlenkou posílit kompetence středního zdravotnického personálu, zejména u některých zdravotních pomůcek, to je věc, o které je možno uvažovat, i když to bude vyžadovat změnu v regulačních mechanismech, ale v zásadě ano. Ale stejně se dostaneme do situace, kdy další zvyšování kapacit už fakticky není možné, a budeme muset hledat cestu, jak zvýšit efektivitu léčebného procesu, protože pořád tady ještě platí, že naši pacienti kontaktují lékaře v průběhu roku až násobně více než stejní pacienti ve srovnatelných státech. Takže máme zbytečně mnoho kontaktů, pravděpodobně proto, že volný pohyb pacientů mezi ordinacemi nikdo neřídí a pacient buď proto, že si chce udělat jistotu ještě jistější, anebo proto, že sám není schopen posoudit jednotlivá doporučení, navštěvuje lékaře často. Tam určitá rezerva je, stejně jako je rezerva, pokud jde o hospitalizace, protože pořád ještě část hospitalizací, zejména u seniorů, má často spíše sociální pozadí než ty rozhodující závažné zdravotní důvody.

• Publikace zmiňuje jako jedno z řešení dostupnosti péče komunitní nemocnici…

Publikace správně upozorňuje na to, že pevná struktura víceoborových nemocnic není z pohledu moderní léčby pro pacienta rozhodující, že pro něj rozhodující je, aby v daném regionu měl spolehlivé pevné místo, kde se mu dostane prvního kvalifikovaného posouzení akutního stavu, to znamená, aby tam byla k dispozici lékařská pohotovostní služba, pokud možno 24 hodin 365 dní v roce, aby tam byly dostatečně odborné kapacity na to, aby jeho zdravotní stav zhodnotily, a v případě, že onemocnění přesahuje odborné kompetence nebo schopnosti nemocnice, může být potom už kvalifikovaně předán na odpovídající pracoviště. A já osobně si myslím, že pro pacienty, zejména z těch odlehlejších regionů, je klíčové, aby se dostali do rukou lékaře, který je schopen jejich diagnózu dobře stanovit. A to, jestli následně budou léčeni přímo v místě, nebo jinde, už pro ně nemusí být tak zásadní.

• Měly by se tam, kde je nemocnic moc, některé zrušit?

To, že kupříkladu Praha má zcela nepochybně mnohem rozsáhlejší síť nemocnic, a dokonce fakultních nemocnic, než mají ostatní města, nebo než i srovnatelná města v Evropě, je nepochybné. Na druhou stranu je jasné, že se nejedná jenom o technické, ekonomické rozhodnutí, ale že to je rozhodnutí vysoce politické, za které nese odpovědnost region, případně ministr, pokud to je fakultní nemocnice. Pokusů provést restrukturalizaci fakultních nemocnic bylo hodně a byly natolik politicky třaskavé, že prozatím žádné zásadnější změny nenastaly. Takže tady by to sice bylo užitečné, ale nemůže se jednat o nějaké ad hoc rozhodnutí ze dne na den nebo o rozhodnutí jedné zdravotní pojišťovny, protože pokud infrastruktura, budovy, zařízení, přístroje existují, tak mají‑li se nějakým způsobem měnit, musí to být dlouhodobé rozhodnutí, koordinované mezi všemi zúčastněnými stranami.

• V letech hojnosti byly velké nárůsty peněz pro zdravotnictví. Dá se s tím počítat i nadále, nebo se musí hledat uvnitř systému, protože nárůsty už takové nebudou?

Je to otázka, jak se zamyslet nad etikou veřejného solidárního pojištění. Pokud chceme pro naše pacienty zprostředkovat prakticky veškerou dostatečně dostupnou nejnovější zdravotní péči, a týká se to v tuto chvíli především léčivých přípravků, tak se dostáváme na náklady nikoli v milionech, ale dnes už i v desítkách milionů korun na jednoho pacienta ročně. A to je potom rozhodnutí politické, zda společnost je ochotná takové prostředky na tyto pacienty vynakládat, a zase z hlediska systému veřejného zdravotního pojištění, pokud by segment specializované péče, zejména tohoto typu, dál rostl zhruba v současných patnáctiprocentních nárůstech ročně, tak je jasné, že brzy to bude jeden z nejsilnějších segmentů z hlediska financování, a přitom vlastně bude poskytovat péči relativně malému počtu pacientů. Je to samozřejmě možné, ale pak se musíme ptát, jestli udržíme solidaritu i v těch stokorunových nákladech, anebo jestli se stát rozhodne významným způsobem posílit kapitolu veřejného zdravotního pojištění, protože z běžného nárůstu pojistného se to dlouhodobě ufinancovat nedá.

• Dokážou pojišťovny nabízet alternativní plány a připojištění, když to politici schválí?

Na tom, že by pojišťovny mohly nabízet svým klientům nějaké varianty, nebo dokonce že by mělo existovat smluvní, tzv. komerční připojištění, se všichni shodují. Ale nikdo není ochoten říci, jakou část zdravotní péče tedy vyčleníme z té všeobecně bezplatné, solidární, a kde vznikne povinnost občana něco platit. Pokud se chceme tvářit, že do systému veřejného pojištění jsme schopni dát úplně všechno, co občan v oblasti zdraví reálně potřebuje, tak potom je zbytečné se bavit o připojištění. Namístě pak může být otázka alternativních zdravotně pojistných plánů, kde by část péče pojišťovna poskytovala fakultativně, volitelně, výměnou třeba za souhlas pacienta s částečným omezením svobodné volby lékaře. I touto cestou můžeme jít, ale v každém případě to vyžaduje změnu zákona, a tedy rozhodnutí politiků.

• Je v publikaci něco poučného pro pojišťovny?

Pro pojišťovny je to určitě zajímavé v tom, že jsou tam fundovaně vytaženy některé statistiky, ukazatele, a je tam reflektován i výstup z Karlovy univerzity, která má možnost makrodata vyhodnocovat, takže z tohoto důvodu je to pro nás užitečné. Celkem správně publikace bere v úvahu už vliv nově nastavovaných urgentních příjmů, a z mého pohledu určitě velmi správně upozorňuje na to, že urgentní příjem je pouze jedním z prvků služby, kterou bychom pacientům měli nabídnout, to znamená – přicházím do nemocnice s nějakou akutní záležitostí a měl bych mít přiměřenou jistotu, že tam bude můj zdravotní stav kvalifikovaně posouzen a že moje další léčba bez ohledu na to, jestli bude odkladná, neodkladná, na tomto pracovišti, nebo na jiném, už bude řízena odborníkem, to znamená, že buď mě přeloží do sanitky a pojedu jinam, nebo zůstanu na lůžku, anebo půjdu domů, protože se ukáže, že to není tak naléhavé.

• A co by si politici z té publikace mohli vzít? Co byste jim doporučil?

Velmi by se mi líbilo, aby se někdo chopil myšlenky, že těžko dokážeme centrálním administrativním rozhodnutím všechny tyto věci řešit. Je v tom příliš mnoho lokálních zájmů, politických zájmů, nikdy se to zatím nepodařilo. Ideální by byla shoda, že změny bychom měli umožnit tím, že vytvoříme finanční stimuly, a ty by měly být pokud možno v kompetenci těch, kteří náklady nesou, tedy managementů nemocnic a zdravotních pojišťoven. Potom je určitá šance, že by pojišťovny skutečně mohly finančně stimulovat pro klienty služby, které považují za klíčové, a naopak generovat úspory nad léčbou, kterou považujeme v daném okamžiku za nedostatečně efektivní. Tím nemyslím z hlediska např. volby léčiv, ale zejména z hlediska srovnání efektivity léčby v jiných zařízeních.

• V souvislosti s publikací, která se ekonomikou nezabývá, zazněl v panelové diskusi námět na další publikaci, která se jí zabývat bude. Mohla by to být pozvánka pro pojišťovny, které mají data o léčbě a dostupnosti?

Určitě. Pokud jde o tato makrodata, ta jsou všeobecně k dispozici. My předpokládáme, že se budeme buď přímo podílet, nebo spolupracovat s týmem, který pracuje např. i pro Hospodářskou komoru. Určitě budeme hledat cesty, jak čerpat z materiálů, které vznikají na Institutu ekonomických studií UK, a pokud bude vznikat nějaká iniciativa ze strany politiků, rádi přijdeme a rádi položíme svoje čísla na stůl.

Zdroj: MT