Studie DAPA HF může mít obrovský klinický význam

Při příležitosti vyhlášení výsledků studie jej MT požádala o rozhovor.

• Jak byste shrnul, co nového studie DAPA HF přináší?

Jde o studii, která zásadním způsobem mění naše vnímání léčby srdečního selhání. Několik desítek let byly možnosti farmakologické terapie v podstatě setrvalé. Po roce 2009 přibyl sacubitril/valsartan. Šlo o první změnu paradigmatu léčby, ale přesto zde zůstávala obrovská nenaplněná potřeba. Nyní máme v dapagliflozinu lék se zcela jiným mechanismem účinku. Tento inhibitor SGLT‑2 byl původně určen na léčbu diabetu. Už v předchozích analýzách ale ukázal, že jeho užívání bude u vysoce rizikových pacientů spojeno s redukcí celkového kardiovaskulárního rizika a zároveň s pozitivním vlivem na srdeční selhání. Studie DAPA HF účinek na srdeční selhání s redukovanou ejekční frakcí jednoznačně potvrdila, a to nejen u diabetiků. Je třeba pamatovat na to, že je to metabolický lék s potvrzeným kardiovaskulárním účinkem. V tom je studie novátorská.

• Jak byste popsal populaci, která do studie vstoupila?

Šlo o nemocné, se kterými se denně setkáváme. U poloviny pacientů, přesněji u 55 procent, se jednalo o srdeční selhání na podkladě ischémie. Polovina již za sebou měla hospitalizaci pro srdeční selhání, z 60 procent převládali nemocní s třídou NYHA II. Tito nemocní byli až na výjimky léčeni v souladu s platnými doporučeními. Benefit z podávání dapagliflozinu byl tedy „on top“ k velmi dobře nastavené léčbě, a co je důležité, projevil se jak na kardiovaskulární úmrtnosti, tak na redukci výskytu dekompenzací srdečního selhání.

• Složený primární cíl poněkud netypicky zahrnoval i ambulantní návštěvu pro dekompenzaci srdečního selhání s nutností intravenózní léčby. Proč tomu tak bylo?

Aby se odfiltrovaly regionální rozdíly, což podle mě bylo velmi prozíravé. Urgentní podání diuretik během ambulantní návštěvy je v některých zemích časté a asi i u nás bude čím dál častější, jak se i u nás zvyšuje tlak na lůžka. Takových příhod nakonec nebylo mnoho, ale víme, že i tento typ cílového ukazatele má svůj klinický význam.

• Jaké jsou vaše zkušenosti, pokud jde o bezpečnost dapagliflozinu u nemocných se srdečním selháním?

Příznivé. Velkou výhodou je, že tento lék nezpůsobuje hypoglykémie. Mohlo by se zdát, že kvůli diuretickému efektu budou u našich nemocných problémem symptomatické hypotenze, ale nebylo tomu tak.

• A co genitální infekce, které jsou u diabetiků léčených inhibitory SGLT‑2 častější?

Je třeba mít na paměti, že je to v logice mechanismu účinku. Lék způsobuje řízenou glykosurii, pacienti mají cukr v moči, a to vede k lokálním infekcím. Ty ale bývají velmi snadno řešitelné. Všechny nemocné jsme na toto riziko upozorňovali, infekce urogenitálního traktu se v našem centru vyskytla jen u jednoho z nich, pokud se dobře pamatuji.

• Očekáváte, že by se díky studii DAPA HF v dohledné době měnily platné doporučené postupy?

Je to ještě dlouhá cesta, ale dokážu si představit, že v příštích guidelines již bude studie DAPA HF zohledněna. Zatím ale v České republice kardiolog předepsat inhibitor SGLT‑2 ani nemůže. Již nyní je však namístě tento lék maximálně využívat u diabetiků se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí. U některých nemocných jsme už takovou změnu doporučili. Řada pacientů je stále léčena antidiabetiky, která jim z hlediska srdečního selhání nejen nepomáhají, ale dokonce škodí. Jde například o sulfonylureu. My jsme ve studii měli několik desítek pacientů. Hodnocení bylo dvojitě zaslepené, tak nevím, který z nich byl na placebu a který na účinné látce. Po vysazení studijní léčby ale v rychlém sledu přišlo několik nemocných s akutní dekompenzací. I to o něčem hovoří.

• A co velká skupina nemocných se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí? Ti byli ze studie DAPA HF předem vyřazeni…

Myslím, že v daný okamžik to bylo správně, už jen proto, že se jedná o velmi heterogenní skupinu. Srdeční selhání je symptom, který může mít velmi různou etiologii, a při zachované ejekční frakci to platí dvojnásob. Na tuto populaci se ale mimo jiné zaměřila probíhající studie DELIVER. I v ní je relativně vysoký podíl českých pacientů.

• Bylo pro vás něco překvapením, když jste data viděl kompletně zpracovaná?

Nešlo o nějakou konkrétní informaci, ale spíše o komplexnost a přesvědčivost tohoto celku, to, jak vše konzistentně zapadá do sebe.

Přidání dapagliflozinu k nejlepší možné terapii snižuje o 18 procent kardiovaskulární mortalitu a o skoro třicet procent redukuje hospitalizace pro srdeční selhání. Z populačního a socioekonomického hlediska je to opravdu hodně a může to mít obrovský klinický význam. Je ale třeba říci, že to není nějaký nečekaný zázrak, ty se v kardiologii nedějí. Tento výsledek je dán několika desetiletími kontinuálního výzkumu. Mnoho dalších studií v rámci lékové skupiny gliflozinů jasně naznačovalo, že by tam efekt na srdeční selhání mohl být. DAPA HF je ale první studie, která to jednoznačně potvrzuje. I v medicíně štěstí přeje připraveným.

• Co vám práce národního koordinátora této studie přinesla?

Mimo jiné kontakt s nesmírně vzdělanými lidmi, kteří o dané problematice vědí téměř vše a velmi přesně vědí, co dělají. Nejde jen o osobu hlavního investigátora Johna McMurraye, ale třeba dalšího z autorů doktora Mikhaila Kosiboroda. V tomto smyslu byly mítinky spojené se studií velmi inspirativní.

Zdroj: MT