Švédský stůl za malé peníze neexistuje

Středobodem snažení autorského kolektivu pod vedením Ing. Miroslava Zámečníka nicméně není pouhá kritika všeho, v čem české zdravotnictví zaostává, nýbrž přesná analýza stavu, do něhož české zdravotnictví dospělo.

Z této analýzy pak mohou vzejít jednotlivé náměty či ucelené koncepty, kterým směrem se dále ubírat. Na stránkách www.mederi.cz tak mohou čtenáři najít podnětné komentáře i analýzy. Mimo jiné i následující komentář v podobě Deseti přání českému zdravotnictví z pohledu ekonoma Miroslava Zámečníka a bývalého lékaře Pavla Vepřeka, který s laskavým svolením autorů nabízíme také čtenářům Medical Tribune.

Žijeme v době, která kriticky pohlíží na uplynulé čtvrtstoletí. Ve zdravotnictví však paradoxně ani nedokážeme definovat způsob, jakým chceme dosáhnout v příštím čtvrtstoletí toho, co vlastně chceme: dostupnou a kvalitní zdravotní péči. Česká ekonomika přitom poroste pomaleji než v tom předchozím, zatímco populace bude naopak stárnout rychleji. Zajištění dostatečných finančních zdrojů bude stále těžší. Co s tím? Následující desatero je pro české zdravotnictví nezbytností.

1. Uklidit nepořádek v hlavě

Je nesporné, že zajištění dostatečných finančních zdrojů lze dosáhnout jenom dvěma možnými způsoby. Jeden bude počítat s vyšší možností volby, ale i finanční osobní spoluúčastí, zatímco ten druhý recipročně, ale stejně nevyhnutelně musí kombinovat nižší spoluúčast a nižší možnost volby, vyšší soustředění na úspory z rozsahu a vyšší úroveň regulace. Rozdíl bude v komfortu, s nímž se pacient svobodně pohybuje systémem. Jednu věc nelze pominout: Česko si jednu z těchto cest bude muset vybrat, protože nebude mít na „švédský stůl“ za „malé peníze“.

- Přejeme si, aby vývoj našeho zdravotnictví byl dlouhodobě předvídatelný.

2. Počítat přínosy

Budeme muset začít nesrovnatelně tvrději hodnotit to, co je přínosem poskytované péče, a podle toho začít platit. Představa, že by snad bylo možné proplácet veškeré zdravotní výkony a služby z veřejného zdravotního pojištění bez ohledu na jejich „návratnost“, je v budoucnu neobhajitelná. Z ekonomického hlediska se rapidně blížíme bodu, kdy je nutné začít počítat ekonomický přínos získaný od moderní medicíny, která bude stále více individualizovaná i z nákladového hlediska. Civilizačně bychom měli tendovat k téměř jakékoli akceptaci nákladů získaného „člověkoroku kvalitního života“, ale tato možnost nám bude upřena. Budeme muset začít počítat, co je ještě možné zaplatit z veřejného systému a co už možné není. Systém veřejného zdravotního pojištění by měl hradit jen to, co je prokazatelně účinné a nákladově efektivní. O to by se mělo starat hodnocení zdravotnických technologií (HTA) s následným posouzením komisí složenou ze všech „stakeholderů“, která proces obohatí o veřejný zájem. Poskytováním obecně účinné a nákladově efektivní péče ale také dochází k mrhání s veřejnými prostředky, pokud je směřována k nevhodným pacientům, v nevhodnou dobu, na nevhodném místě, nebo je aplikována špatným způsobem.

K tomu, aby se tak nedělo, by měly sloužit léčebné standardy, doporučené postupy, diagnostické a léčebné protokoly, disease a case management a jiné vymyšlenosti. Monitorování výsledků zdravotnického snažení v podobě délky přežití, střední délky života ve zdraví, počtu odvratitelných úmrtí a podobně je klenákem v klenbě celého procesu a poskytuje zpětnou vazbu pro kultivaci způsobů, jakými pečujeme o naše nemocné.

- Přejeme si, aby peníze veřejného zdravotního pojištění přinášely co největší užitek.

3. Motivovat poskytovatele, platit za výsledek

Česko preferuje nezatěžování pacienta ekonomickými náklady a s touto politickou volbou je nezbytné se nějakým ekonomicky gramotným způsobem vypořádat. Problém spočívá v té ekonomické gramotnosti, neboť jestliže přijmeme nízké zatížení spotřebitele zdravotní péče

v momentu, kdy péči obdrží, o to větší dávku ekonomického řízení musejí „obdržet“ její poskytovatelé, jinak se systém ekonomicky zhroutí. Jestliže se společnost – ať již zaměstnavatelé, zaměstnanci, živnostníci nebo stát platící za takzvané státní pojištěnce – shodne na neochotě navyšovat zdravotní rozpočet, k čemuž zcela zřetelně dojde, pak je míč na druhé straně hřiště. A tou je efektivita a produktivita zdravotního systému. Nutně se tedy budeme muset trvale zabývat tím, za co je systém placen a jak je řízen. Shodněme se, že je zatím placen výkonově (jako každý normální producent), avšak dosud málo záleželo na poměru cena/výkon. O tom, že cena/výkon/výsledek jsou relevantní parametry i ve zdravotnictví, snad nikdo nebude polemizovat. Klíčovou otázkou ale je, jak a kdo to bude dělat. Logicky se nabízejí zdravotní pojišťovny, které naše peníze spravují a podle regulí by s nimi měly účelně hospodařit a nakupovat jen kvalitní péči. Pohříchu je systém nastaven tak, že se pojišťovnám toto snažení nevyplácí. Ideálem by bylo odměňovat zdravotníky podle toho, jak jsou ve svém snažení úspěšní. Naše ambice by měla být skromnější: platit jen tu péči, která je v souladu se správnou lékařskou praxí, a platit ji tak, aby lékaře motivovala poskytovat ji efektivně.

Přejeme si, aby veřejný systému uměl správně zaplatit potřebnou péči a neplatil nepotřebnou.

4. Kdo je organizátor péče pro pacienta?

Na tuto otázku si bude česká polis muset odpovědět v dohledné době, neboť pěstovat si pluralitní zdravotní pojišťovny, aniž by na ně byla důsledně převedena odpovědnost a pravomoc za zajišťování zdravotní péče (anebo aby jim byla naopak odebrána a převedena na vertikálně organizovanou národní zdravotní službu), není možné donekonečna. Češi si budou muset vybrat, zda se chtějí svěřit raději pluralitním pojišťovnám s jasně definovanými právy a povinnostmi, anebo se svěří státu se všemi z toho vyplývajícími důsledky. Současný hybrid není udržitelný. Jedna zdravotní pojišťovna nemá smysl, neboť tím jenom mystifikujeme veřejnost, že existuje autonomní orgán s autonomními financemi, který proplácí zdravotní služby. Jestliže si ovšem vybereme pluralitní systém, pak mu musíme nechat práva, která tomu odpovídají, včetně práva stanovení zastřešující „ceny cen“ – pojistky. V této logice musíme zdravotním pojišťovnám přiznat i možnost jejich volby zdravotní sítě, samostatné cenové a smluvní politiky ve vztahu k poskytovatelům. To samozřejmě vyžaduje hlubokou reformu, dokonce i v samotné filosofii nahlížení na roli veřejnoprávních pojišťoven.

Přejeme si, aby organizátor péče měl motivaci i možnosti to dělat co nejlépe.

5. Restrukturalizace, specializace a koordinace

To, co vždycky zajímalo soukromé poskytovatele péče ve zdravotnictví na vstupu do odvětví (a nyní máme na mysli skutečné podnikatele, nikoli živnostníky v podobě samostatných praxí), je ohromná tvorba volného toku hotovosti tím, že v rámci soukromého zdravotnického řetězce využijete veškerý potenciál zvýšení produktivity a efektivnosti ve srovnání s velmi fragmentovanými soukromými poskytovateli a méně efektivními veřejnými nemocnicemi (které mají jinou cílovou funkci). Úspory z rozsahu a z organizačního zvýšení efektivnosti přitahují soukromý kapitál do českého zdravotnictví jako „Cerro Rico“, kopec stříbra v Bolívii, který zásoboval koloniální Španělsko po dvě staletí penězi. Když to otočíte naruby a díváte se na to z pohledu zákazníka a daňového poplatníka, je to ambivalentní pocit. Mohli bychom dostat motivovanější službu? Asi ano. Na dlouho?

Bez regulátora asi ne.

Přejeme si odpovědnou správu majetků ve zdravotnictví.

6. Co stát, co pacient?

Ať ve zdravotnictví fandíme přídělovému systému, nebo regulovanému trhu, bez sebevědomého a funkčního regulátora se neobejdeme. Jen si musíme vybrat, protože zaměření a forma regulací se v obou systémech liší. Pokud se držíme představy o budování funkčního pluralitního systému, těžiště aktivit státu by mělo být v normativní a kontrolní oblasti, nikoli v operativním řízení. Že je tomu zatím spíše naopak, ilustruje každoroční martyrium s úhradovou vyhláškou, křehkost pozic kapitánů zdravotnictví, „odezdikezdismus“ a všeobjímající nejistota. Měli bychom po státu chtít, aby se pochlapil a pro zdravotnictví nastavil pravidla určující jeho dlouhodobé směřování, která budou upravována pouze parametricky. Je zřejmé, že snahy o posílení postavení pacientů ve zdravotním systému jejich přímým zapojením do alokace zdrojů, a to jakýmkoli způsobem, nebyly přijaty s nadšením. Vyřazení občanů z ekonomické zainteresovanosti na veřejném systému zhoršuje proveditelnost všech kroků, které směřují ke zvýšení efektivity zdravotnictví. O to lépe musejí být připraveny a komunikovány.

Přejeme si, aby se stát polepšil v kvalitě regulací a aby občané nalezli větší zálibu ve svobodném rozhodování ve zdravotnictví.

7. Co se stárnutím?

Stárnutí populace je obecně sdílená mantra, kterou se obhajuje zvyšování nákladů na zdravotnictví. Žijeme stále déle a naši společnost to v mnoha rovinách mění. Rostoucí počty seniorů ovlivňují podobu služeb, nabídku prodávaného zboží, mění kulturní a politické prostředí. Na rozdíl od dopadů na systém důchodového zabezpečení, které jsou zřejmé a snadno spočitatelné, se jejich vliv na zdravotnictví výrazně nadhodnocuje. Z nákladových řad je zřejmé, že stárnutí populace se podílí na růstu nákladů jen 15 procenty. Zbytek mají na svědomí nové technologie a poskytování stále většího objemu péče stále více poskytovateli. Na důchodcích sice zdravotnictví nevykrvácí, ale jejich rostoucí počty ovlivňují a stále více budou ovlivňovat strukturu i podobu poskytovaných služeb. Křehkým seniorům nenabízí vítězná „high‑tech medicína“ více užitku než vlídná údržba orientovaná na udržení mobility a tlumení obtíží.

Přejeme si, aby zdravotnictví aktivně přispívalo ke stárnutí zdravé populace a dokázalo se přizpůsobovat změněným potřebám.

8. Propojovat zdravotní a sociální péči

Zdravotní a sociální péče tvoří přirozené kontinuum a jejich podíl na péči o konkrétního pacienta je dán jeho aktuálním zdravotním stavem a životní situací. Obvykle na začátku epizody dominuje složka zdravotní, aby postupně převládla komponenta sociální. V mnoha oblastech se zdravotní a sociální služby prolínají natolik, že by si zasloužily být pojednávány jednotně. Historické pokusy oba systémy sblížit uvízly na oboustranném nezájmu, přesto je více než nasnadě, že právě to by jim prospělo. Pro první přiblížení by stačilo vzájemné sdílení informací o finančních tocích a péči poskytované společným pacientům. Řešením by mohlo být organizační i ekonomické propojení obou systémů v oblasti služeb vázaných na zdravotní stav občana. Jako technické řešení se nabízí přesun správy prostředků na nemocenskou, invalidní důchody a sociální dávky (příspěvky na péči) do správy veřejného zdravotního pojištění. Důchody, dávky státní sociální podpory a dávky v hmotné nouzi by zůstaly v péči úřadů práce a České správy sociálního zabezpečení.

Přejeme si, aby zdravotní a sociální péče byla propojena minimálně v informační oblasti.

9. Začít využívat eHealth

Informační a komunikační technologie mají velký a dosud nedostatečně využívaný potenciál zvýšit kvalitu, efektivitu a transparentnost zdravotnictví. Jejich prokletím je náchylnost k roli fíkového listu pro nekorektní finanční transakce a na straně druhé strach z transparentnosti a účinné kontroly. eHealth se daří všude tam, kde jeho nasazení vychází z reálných potřeb uživatelů. Nemocniční lékař může odkudkoli sledovat aktuální výsledky svých pacientů, sdílení obrazové dokumentace zkvalitnilo její interpretaci a zrychlilo poskytovanou péči stejně jako společný přístup k informacím skupiny odborníků pečujících o společného pacienta. Selháním států je malý důraz na digitalizaci všech informací, které mají peněžní vyjádření. Odklad zavedení eReceptu a uzákonění povinnosti vystavovat poukaz na zdravotnický prostředek pouze v papírové podobě svědčí o odlišném směřování. Ve věku chytrých telefonů to je nejen ostuda, ale i vědomé brzdění inovací tam, kde by mohly pomoci.

Přejeme si, aby se eHealth stalo dobrým sluhou, a nikoli špatným pánem.

10. Měřit inovace a zveřejňovat výsledky

Medicína se vyvíjí a průběžně nabízí nové alternativy k zavedeným způsobům poznávání a léčení nemocí. Všichni, kteří vymyslí a vyvinou něco nového, mají touhu to také ve zdravotnictví uplatnit. A to se brání. Brání se ti, kterým je nová technologie konkurencí, a brání se správci veřejných rozpočtů, kterým se z principu každá změna protiví. Základním postupem je hra na zdrženou. Novým technologiím se kladou do cesty různé administrativní překážky, takže cíle dosáhnou jen ti nejtrpělivější a nejobratnější. Nevýhodou tohoto přístupu k inovacím je, že ty užitečné se k pacientům dostávají s výrazným časovým skluzem. Společnost by měla používat sofistikovanější nástroj na oddělování zrna od plev, než je časový test. Tím je hodnocení zdravotnických technologií, které inovaci proklepne ze všech myslitelných stran a poskytne podklady pro komisionální posouzení. Výstupy HTA agentur jsou veřejné a univerzálně dostupné. Jejich spolupráce se v rámci EU odehrává v EUnetHTA čili síti HTA agentur, ale Česká republika zatím jen přihlíží.

Přejeme si, aby skutečně přínosné a nákladově efektivní inovace sloužily pacientům co nejdříve.

Zdroj: Medical Tribune