Přeskočit na obsah

Transplantační program se téměř zastavil

  • Jak se projevuje pandemie COVID‑19 na práci CKTCH?

Negativně, a to významně. Museli jsme část lůžkového fondu na JIP vyhradit pro nemocné z FNUSA, kteří potřebují intenzivní péči a jsou covid negativní, nebo jsou už po prodělané infekci, ale stále potřebují intenzivní péči. Tím jsme museli výrazně omezit počet srdečních operací, takže vlastně operujeme jen akutní nemocné nebo nemocné, kde hrozí akutní infarkt nebo srdeční selhání. Tím odkládáme velkou skupinu pacientů, což je velmi nepříjemné, protože čas od času jsme rodinou informováni, že náš pacient se už operace nedočkal… Dalším problémem je infekce personálu, zejména mezi sestrami, takže nároky na ty zbylé jsou pak vyšší. Také transplantační program se bohužel téměř zastavil, protože jednotky intenzivní péče jsou plné covidových pacientů a pro dárce orgánů není místo…

 

  • Kromě aktuálních problémů s pandemií, co CKTCH v současnosti nejvíce bolí?

Posledních asi dvacet let jsme ve stejných prostorách. Za tu dobu ale výrazně narostl počet transplantací, změnil se charakter pacientů a změnil se charakter zejména intenzivní péče, což s sebou přináší výrazně větší prostorové nároky. Nyní jsme již několik let na hranici našich možností. Jako jediná varianta se jeví stavba nové moderní budovy. Ministerstvo zdravotnictví, náš zřizovatel, vidí situaci podobně, takže pevně věřím, že se záměr podaří brzy realizovat.

 

  • Jaké operace v CKTCH nejčastěji provádíte, kterých ubývá a přibývá a jaké jsou důvody?

Celkový počet operací na našem pracovišti zůstává už po léta na stejné úrovni. Trochu ubývá jednoduchých výkonů pro ischemickou chorobu srdeční, naopak přibývá operací chlopní, kombinovaných výkonů nebo výkonů na hrudní aortě.

 

  • Nakolik je každá operace pro vás nová a jak dlouho se na ni musíte připravovat?

V kardiochirurgii se neodpouštějí chyby. Například špatně založený jediný steh při šití periferní anastomózy aortokoronárního bypassu může znamenat uzavření bypassu po operaci, a tím vznik infarktu. Rozjede se kolotoč komplikací, které mohou vyústit ve špatný konec. A na začátku šlo o jediný steh. K operaci proto musí člověk přistupovat plně soustředěný a dobře připravený, aby plánovaný výkon udělal co nejlépe, ale také mohl řešit nepředvídané situace.

 

  • Co je na takové operaci, kdy se např. musí transplantovat více orgánů, nejtěžší?

Při transplantaci více orgánů hraje důležitou roli časový faktor. Např. při transplantace jater a ledvin, což je nejčastější kombinace, provedete nejprve transplantaci jater. To zabere asi čtyři až pět hodin plného nasazení a místo toho, aby si člověk oddechl, čeká vás ještě transplantace ledviny a další dvě hodiny navíc. Dobrá psychická i fyzická kondice je podmínkou.

 

  • Co vám pomáhá soustředit se při práci na sále?

Žádný rituál nemám, protože jsem přesvědčen, že rituály svazují ruce, odvádějí myšlenky a budují psychologickou závislost na něčem, co nemá žádné racionální opodstatnění. Moje práce na operačním sále mne okamžitě dostatečně vtáhne. Srdeční operace je ale kolektivní záležitost, takže každý operatér musí trvale vnímat i okolí, aby vše probíhalo podle daného scénáře.

 

  • V kterém oboru z těch, jimž se věnujete, bylo dosaženo největšího pokroku?

Pokrok zasáhl všechny obory. Když jsem začínal, byl věk 60 let absolutní kontraindikací k srdeční operaci, dnes úspěšně operujeme pacienty, kterým je 80 a více. A to mají řadu komorbidit, které by také samy o sobě představovaly nepřijatelné riziko operace. Z kardiochirurgie bych namátkou vybral chlopenní chirurgii – před lety každý pacient s chlopenní vadou dostal mechanickou chlopenní protézu s nutností doživotní antikoagulace. Dnes se snažíme, pokud je to jen trochu možné, pacientovu chlopeň zachovat a provést plastickou úpravu. Začaly se také používat různé typy biologických chlopní, které mají tu výhodu, že pacient nemusí užívat antikoagulační terapii.

 

  • Proč se dnes lidé nemusejí bát transplantací nebo složitějších operací srdce?

Bezpečnost operací je dnes podstatně vyšší. Máme k dispozici materiály a nástroje, které jsme dříve neměli, naučili jsme se operovat daleko jemněji a přesněji neboli fyziologičtěji. Výrazně se zlepšila úroveň anestezie a také pooperační intenzivní péče. To vše dohromady umožňuje dosáhnout výrazně lepších výsledků než dříve.

 

  • Kterou operaci považujete za svůj životní úspěch?

Nejsem typ, který by si vedl seznam výjimečných operací a žil z toho. Velkou výzvou jsou pacienti s velmi vysokým rizikem operace. Každého takového pacienta samozřejmě probíráme kolektivně na indikační komisi. Občas se stane, že většina kolegů je proti operaci, protože šance na přežití je minimální, ale já cítím, že nějaká šance přece jen je, a tak využiji vedoucího postavení a pacienta k operaci indikuji. Operace se také sám ujmu. A když to pak dopadne dobře, tak to považuji za úspěch.

 

  • Transplantace je velmi často život zachraňujícím zákrokem, ale tomuto zákroku musí předcházet smrt jiného člověka. Jak to eticky vnímáte?

Smrt je nevyhnutelným zakončením života. Předčasná a neočekávaná smrt je samozřejmě pro blízké dané osoby možná nejtěžší chvílí jejich života, chvílí plnou emocí. Ale pořád je to smrt, tedy nevratný proces. A pokud jsou příbuzní schopni a ochotni se s tímto faktem vyrovnat, tak darování orgánů jim paradoxně může přinést jistou formu úlevy v tom, že orgány jejich blízkého budou žít dál svůj život. Souhlas s darováním orgánů považuji tedy za vysoce altruistický postoj hodný obdivu.

 

  • Jak bude vypadat váš obor v budoucnosti?

Někteří pesimisté už před řadou let prorokovali zánik kardiochirurgie, protože nekriticky věřili ve všemoc léků a intervenčních kardiologických metod. Nic z toho se zatím nepotvrdilo. Faktem ale je, že intervenční kardiologie a kardiochirurgie se jako obory velmi přibližují a do budoucna se dá předvídat jejich stále těsnější spojování. Takže možná zanikne klasický kardiochirurg a intervenční radiolog, ale bude jeden specialista, který bude srdeční choroby léčit. V oblasti transplantační medicíny bude stále větší nedostatek orgánů, podle mého názoru půjde spíše cestou umělých orgánů nebo orgánů vypěstovaných z lidských buněk než orgánů zvířecích.

 

  • Kde a jak odpočíváte? Co vás v soukromí nejvíc potěší?

Vodorovnou polohu na gauči rozhodně za vhodnou relaxaci nepovažuji. Celý život jsem zastáncem aktivní relaxace, to znamená pohybu. S přibývajícím věkem je ale stále obtížnější se k pohybu přimět. Máme čtyři vnoučata a pohyb s nimi, i když je někdy náročný, je balzámem na duši. Jejich růst a vývoj si nyní užívám daleko více než u svých vlastních dětí.


K věci...
Nejdůležitější klinické programy Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno
Program transplantace srdce
Tento program byl zahájen počátkem 90. let minulého století. V jeho rámci bylo transplantováno srdce u 660 pacientů. Úspěšnost TS je vysoká, pět let po transplantaci přežívá více než 70 procent pacientů a většina z nich s velmi dobrou kvalitou života. Důkazem toho je pacientský spolek „Markéta“, kteří si pacienti sami založili, aby se mohli setkávat a sdílet mezi sebou svoje životní zkušenosti (www.spolekmarketa.cz).
Program implantace dlouhodobých mechanických srdečních podpor
Technický pokrok a miniaturizace srdečních podpor vedou v posledních letech k nárůstu počtů implantací levostranné srdeční podpory (LVAD) nejen v indikaci k překlenutí k transplantaci srdce, ale v určitých případech i jako alternativa srdeční transplantace (tzv. destinační léčba). Tito pacienti vyžadují velmi precizní monitoraci a časté kontroly, aby se snížilo riziko některých vážných komplikací. Na CKTCH byla vyvinuta vlastní aplikace k telemonitoraci těchto pacientů. Pacient vkládá data přes webové rozhraní nebo přes aplikaci na smartphonu. Tato data se týkají parametrů srdeční pumpy, INR, subjektivních obtíží i objektivních příznaků, které mohou časně identifikovat blížící se komplikaci. Pokud některý z parametrů přesáhne nastavenou bezpečnostní hranici, program automaticky upozorní ošetřující personál. Výsledky jsou denně kontrolovány koordinátorkami programu a v případě potřeby konzultovány ošetřujícími lékaři. Aplikace dále umožnuje pacientům odesílat textové zprávy, datové soubory a fotografie. Získaná data lze zobrazit v časových trendech v tabulkách nebo graficky. V aktuálním období pandemie COVID‑19 aplikace umožňuje pečlivou monitoraci pacientů, přičemž pacienti nemusejí tak často podstupovat mnohdy náročnou cestu do nemocnice. 2
Program transplantací jater a ledvin
V této oblasti se centrum zaměřuje na transplantace ledvin od žijících dárců, kde odběr ledviny probíhá miniinvazivní cestou za pomoci videokamery. Ledviny transplantované od žijícího dárce mají většinou lepší dlouhodobou funkci než ledviny transplantované od dárce kadaverózního. Komplexnost pracoviště dovoluje multiorgánové transplantace, kdy doposud tým CKTCH provedl 33 kombinovaných transplantací (srdce + ledvina, játra + ledvina nebo srdce + játra). U jednoho pacienta jako jeden z prvních v Evropě tým provedl i současnou transplantaci tří orgánů (srdce + játra + ledvina). U tří pacientů zdejší odborníci současně provedli srdeční operaci (náhradu aortální chlopně) a transplantaci jater.
Komplexní program operací na aortální chlopni a aortálním kořeni
Tento program zahrnuje nejen všechny typy záchovných operací při aortální regurgitaci, ale i Rossovu operaci u mladších nemocných. Tato operace umožňuje nemocným žít zcela aktivní život bez nutnosti antikoagulační léčby. Její dlouhodobé výsledky jsou výrazně lepší než u klasické náhrady aortální chlopně mechanickou protézou, a to jak z pohledu přežívání, tak z pohledu vyšší kvality života. V poslední době v CKTCH také zahájili program implantace síťky ExoVasc, která zamezuje další dilataci kořene nebo ascendentní aorty zejména u pacientů s vrozenými vadami pojivové tkáně.
Důraz na miniinvazivní přístupy v kardiochirurgii
V posledních letech se CKTCH snaží nabídnout pacientům co nejšetrnější postupy včetně miniinvazivních přístupů. Nejprve zde rutinně zavedli endoskopické odběry žilních štěpů pro revaskularizace myokardu. Poté náhrady aortální chlopně z ministernotomie nebo minitorakotomie, videoasistované operace a‑v chlopní a defektů síňového septa a totálně endoskopické operace pro fibrilaci síní. Všechny tyto typy miniinvazivních přístupů umožňují kratší dobu umělé plicní ventilace, kratší dobu pobytu na jednotce intenzivní péče a časnější rehabilitaci. Také výsledný příznivý kosmetický efekt není pro pacienty zanedbatelný.

Program nekoronárních intervencí
První a nejpočetnější skupinou výkonů z této oblasti jsou transkatetrové implantace aortální a plicnicové chlopně nebo chlopně do chlopně transfemorálním nebo transapikálním přístupem a intervence na mitrální chlopni formou MitraClipu. V nejbližší době v centru plánují i transapikální implantaci mitrální chlopně. Druhou a stále se rozvíjející skupinou jsou implantace stentgraftů při postižení hrudní nebo břišní aorty. Třetí skupinou jsou pak implantace okludérů, nejčastěji při defektech mezisíňového septa.

Neinvazivní echokardiografická diagnostika
Velká kumulace chlopenních vad na CKTCH spolu s velmi dobrým technickým vybavením umožnila kvalitní erudici zdejších echokardiografistů. V éře 2D echokardiografie byla hlavní oblastí zájmu hemodynamika u chlopenních vad a specifickým tématem se stala kvantifikace mitrální regurgitace založená na barevném dopplerovském mapování toků (tzv. PISA metoda). V roce 2004 začala nová éra echokardiografie, protože pracoviště bylo vybaveno (jako první v ČR a jedno z prvních v Evropě) přístrojem s potenciálem trojrozměrného ECHO zobrazení. Přestože se transtorakální 3D zobrazení nestalo běžnou rutinou, znamenalo začátek výcviku v této metodě. Ta pak byla plně rozvinuta se zavedením 3D jícnové echokardiografické sondy v roce 2007 a od roku 2008 po vybavení operačního sálu echografickým přístrojem s 3D modalitou se stala běžnou rutinou při operacích i při navigaci během výkonů intervenčních kardiologie. V současné době CKTCH disponuje nejmodernější echokardiografickou technikou jak na operačních sálech, tak i v ambulantním provozu. Výrazný pokrok představují od roku 2017 používané nové jícnové sondy s vysokou snímkovou frekvencí, umožňující dosáhnout vysoké kvality 2D i 3D obrazu, a to i v barevném dopplerovském zobrazení. CKTCH si svůj primát v 3D echokardiografii zachovává nadále i v oblasti erudice lékařů. V roce 2010 bylo na pracovišti založeno mezinárodní výukové centrum pro 3D echokardiografii, kde bylo dosud v individuálním tréninku vyškoleno 100 echokardiografistů z ČR i ze zahraničí. Pracoviště pravidelně jednou ročně pořádá domácí workshopy s 3D ECHO tematikou, kromě toho bylo zorganizováno i 11 zahraničních workshopů.

 


Kdo je...
Doc. MUDr. Petr Němec, CSc.
Narodil se 23. srpna 1954 v Brně. Po gymnáziu nastoupil na Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze, kde promoval v roce 1979. Pak nastupuje na tříleté doktorandské studium na II. chirurgickou kliniku Nemocnice u svaté Anny v Brně, těsně před první atestací z chirurgie v roce 1984 dostává od tehdy docenta Jana Černého nabídku práce na tehdy vznikajícím kardiochirurgickém oddělení. Specializační atestaci z kardiochirurgie absolvuje v roce 1991 a pracuje jako vědecký, po nějaké době samostatný vědecký pracovník, v témže roce vzniká Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH), ve kterém je v roce 1997 jmenován primářem. Po pěti letech přijímá nabídku stát se primářem oddělení kardiochirurgie ve Fakultní nemocnici Olomouc, ve stejném roce habilituje. O rok později je jmenován přednostou Kardiochirurgické kliniky tamtéž. V roce 2007 se přihlásil do výběrového řízení na ředitele CKTCH, ve kterém uspěl.
Docent Němec absolvoval studijní pobyty v Nizozemsku, Velké Británii a USA. Je předsedou výboru České společnosti kardiovaskulární chirurgie ČLS JEP.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Fórum: Motivace pro praktiky

29. 11. 2021

Posílení a rozšíření kompetencí praktických lékařů je spojeno s motivací poskytovat pacientům tu nejlepší péči. Padla proto některá preskripční…