Uvolní se praktikům preskripční omezení? Které léky by mohli předepisovat praktičtí lékaři?
Podle průzkumu OECD ve Švédsku navštíví pacient lékaře průměrně třikrát do roka, v ČR to je dvanáctkrát. Značný podíl na tom má skutečnost, že praktický lékař, byť správně diagnostikuje onemocnění, nemůže pacienta léčit, protože nemá preskripční oprávnění a lék by nebyl nemocnému uhrazen. Praktičtí lékaři proto musejí svého pacienta poslat k ambulantnímu specialistovi nebo k hospitalizaci, čímž vznikají další náklady na zdravotní péči. Přitom je známo ze zahraničních studií, že silná primární péče je nejefektivnějším modelem fungování zdravotního systému, vede nejen k úsporám, ale i k vyšší spokojenosti pacientů. Podle průzkumu, který provedla nezávislá agentura, by 78 procent lidí přivítalo, kdyby jim léky mohl předepsat jejich praktický lékař. Proto se tentokrát v diskusním fóru zainteresovaných odborníků ptáme: Jaký je váš názor na případné zrušení preskripčního omezení pro praktické lékaře?
| Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,
přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze
Bariéry pro rozvoj kompetencí praktických lékařů se netýkají jen léků, ale také předepisování zdravotních pomůcek a některých služeb. Jedná se o často nepochopitelná omezení, která snižují efektivitu zdravotní péče. Typickým příkladem byla a je péče o diabetiky. Česká republika byla v Evropě jednou z posledních zemí, kde o nekomplikované diabetiky 2. typu pečovali jen specialisté. I dnes mají praktičtí lékaři, pečující o diabetiky podle doporučených postupů, omezené kompetence. To je nutí pacienty často zbytečně předávat do sekundární péče. A to za situace, kdy jsme si vědomi demografických hrozeb a měli bychom připravovat programy managementu chronických nemocí s klíčovou rolí praktických lékařů.
Přestože existují důkazy, že systémy založené na silné primární péči vykazují lepší výsledky za méně peněz než systémy orientované na silnou specializovanou nemocniční péči, zdravotní politici v České republice je dlouhodobě a systémově ignorují. Stejně tak ignorují doporučení programů PHARE, doporučení WHO, osobně v Praze v roce 2013 přednesené generální ředitelkou Margaret Chan, i doporučení expertů OECD z roku 2014. Přitom nevyužitý potenciál primární péče v České republice je tak zjevný, že k jeho rozpoznání není třeba až takové expertizy. Komentuje ho každý cizinec z vyspělé evropské země v péči českého praktického lékaře. Ztratili jsme mnoho času, který jsme mohli investovat do rozvoje kompetencí praktických lékařů a hledání optimální koncepce primární péče, jako to udělali v Portugalsku, Nizozemsku, Estonsku a dalších zemích.
| MUDr. Zorjan Jojko,
předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR
Osobně si myslím, že příklad Švédska není úplně šťastný. Jde o zcela jiný systém, který je vůči pacientům podstatně nepřátelštější než ten v ČR. Mimo to jsem toho názoru, že do úvah o změnách kompetencí oborů je třeba zahrnout i to, že praktických lékařů je u nás málo, že mnozí nestíhají to, co mají ve spektru své činnosti již nyní (teď myslím hlavně prevenci), a že práce praktického lékaře v ČR není o nic levnější než práce ambulantního specialisty. Přepočtem na výkonnost je praktický lékař naopak dražší než např. internista. Také je myslím třeba zohlednit to, že např. diabetolog, který se specializuje na toto onemocnění, o něm, o jeho komplikacích, o účincích léků jej ovlivňujících bude jistě vědět podstatně víc než praktický lékař, pro něhož je péče o diabetiky jen malou částí jeho práce. Tedy změny kompetencí by dle mého názoru měly vycházet z respektu ke vzdělání a zkušenosti, neměly by vést k nežádoucímu snížení dostupnosti a kvality zdravotní péče pro pacienty a neměly by péči zbytečně prodražovat.
Na druhou stranu jsem toho názoru, že tak, jak se vyvíjejí medicínské poznatky, by se měly i kontinuálně měnit kompetence oborů, tj. i praktických lékařů např. v předepisování léků. Z důvodu bezpečí pro pacienty by ale všechny takové změny měly podléhat souhlasu příslušné odborné společnosti a také by měly být provázeny přesunem odpovědnosti za výsledky léčby.
| Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.,
předseda SVL ČLS JEP
Rozšíření preskripce pro primární péči považujeme za nezbytné. Bohužel SÚKL nemá kompetenci k tomu, aby zohlednil obecná východiska nebo jevy, které se týkají celého zdravotnictví, jako je například nadměrné vyšetřování pacientů specialisty a podobně. SÚKL nesleduje celkový dopad výsledků správních řízení na výdaje zdravotních pojišťoven. Tato hlediska by měla být zohledňována zdravotními pojišťovnami. SÚKL zkoumá vždy jen dopady jednotlivých přípravků nebo skupin přípravků. V rámci regulací ZP je většina specializovaných lékařů ekonomicky závislá na udržení pacientů ve své ordinaci, což má pro ně dvojí výhodu: Jednak u těchto pacientů lékaři vykazují výkony a jednak tito pacienti figurují ve statistikách regulace nákladovosti ordinace zejména ve smyslu nákladů na léky. Pokud by takovému specialistovi odešli pacienti, kteří by mohli být léčeni praktickým lékařem (zpravidla pacienti s lehčím postižením, kteří vyžadují pouze běžně užívané levné léky nebo delegovatelné léky „L“), zůstali by mu pouze pacienti komplikovanější, u kterých je objektivně třeba častěji předepisovat dražší léky. Protože nákladovost se přepočítává na jednoho (průměrného) ošetřeného unikátního pojištěnce, výsledkem odchodu levnějších pacientů by bylo zvýšení nákladů a lékař by čelil „regulační srážce“. I když v takových případech existuje teoretická možnost vyvinění, jednání se zdravotními pojišťovnami nebývají jednoduchá a pro každého lékaře představují nepříjemnou zátěž, které je lépe se vyhnout. Jednání specializovaných i dalších lékařů je tedy logické, ale v celém systému vznikají ztráty za zbytečná vyšetření zhruba ve výši 20 miliard Kč ročně. Představitelé PL na jednání dne 8. 9. předali představitelům SÚKL seznam léčiv, u kterých SVL ČLS JEP i SPL ČR požadují uvolnění preskripčního omezení, a zároveň pozvali zástupce SÚKL na Celostátní setkání okresních a krajských předsedů a zástupců Sdružení praktických lékařů ČR, které se uskuteční v termínu 6.–9. 10. 2016 v Milovech. Na jednání budou přítomni i zástupci všech ZP a MZ a doufáme, že dojde k dohodě a k uvolnění nezbytné preskripce pro VPL na úrovni vyspělých států EU.
| JUDr. Ondřej Dostál,
specialista na zdravotnické právo, PwC Legal
Předně je třeba zmínit, že preskripční omezení dle vyhlášky č. 376/2011 Sb. nebrání praktikovi předepisovat dané léky. Praktik může zcela legálně pacientovi předepsat i léky s preskripčním omezením, musí pouze dodržet zákon o léčivech a SPC daného léku. Preskripční omezení „pouze“ omezuje pacienta v tom, že mu praktik nemůže lék s tímto omezením předepsat na pojišťovnu, to může učinit jen příslušný specialista. Preskripční omezení tedy nejsou opatřením medicínského rázu sloužícím k ochraně kvality péče, nýbrž opatřením rázu ekonomicko‑politického, které slouží k zúžení smluvní sítě a v souvislosti s úhradovými limity na straně poskytovatelů vede ke zhoršení dostupnosti péče pro některé pojištěnce a tomu odpovídajícímu snížení nákladů na hrazené léky pro zdravotní pojišťovny.
Zákonná kritéria, podle kterých SÚKL preskripční omezení stanovuje, jsou poměrně vágní a řízení o jejich stanovení se mohou účastnit jen pojišťovny a farmaceutické firmy, nikoli však pacienti a lékaři, na které především preskripční omezení dopadají. Z pohledu legislativní historie stojí za zmínku, že původní systém stanovení úhrad léčiv včetně preskripčních omezení zrušil v roce 2006 Ústavní soud jako netransparentní. Nový systém byl přijat v roce 2007 jako přílepek k všezahrnujícímu zákonu 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, mimochodem v téže novele, která zavedla protiústavní regulační poplatky a která vyřadila pojištěnce a lékaře také z účasti na tvorbě Seznamu výkonů. Tento přílepek byl přijat bez dostatečné veřejné diskuse, ze které by vyplynulo, proč jeho tvůrci nastavili pravidla právě takto.
Po osmi letech naštěstí již máme alespoň názory vysokých soudů. NSS ČR ve svém rozhodnutí z 10. 8. 2016, sp. zn. 6 Ads 221/2015, zrušil rozhodnutí SÚKL a MZ o stanovení preskripčních omezení u léků na prostatu. Jako důvod uvedl, že závěr rozhodnutí o omezení „není opřen o dostatečný podklad a je nepřezkoumatelný pro nedostatek důvodů“. V daném případě pouze oslovení specialisté uvedli jako důvod pro omezení, že „tomu tak vždycky bylo“, naopak SÚKL nedbal na podněty praktických lékařů, že toto omezení je zbytečné. Lze proto doufat, že v budoucnu SÚKL přistoupí k preskripčním omezením výrazně restriktivněji.
Jsem přesvědčen, že případnou nadbytečnou preskripci by měl systém regulovat otevřeně – například cílenou revizí kvality a důvodnosti preskripce, indikačními omezeními, nebo i vyloučením některých léčiv do režimu nehrazené péče, což vše právně lze. Náklady by se neměly hlídat „pokryteckým“ omezováním dostupnosti zdánlivě velkoryse hrazených léků tím, že jsou předepsatelné pouze u hůře časově i místně dostupných specialistů. Institut preskripčních omezení považuji i vzhledem k judikatuře NSS ČR za překonaný.
| MUDr. Igor Karen,
člen výboru SVL ČLS JEP, praktický lékař, Benátky nad Jizerou
Pokud by došlo k rozvolnění preskripčních omezení, jak požadujeme již několik let, pacient by dostal pokud možno vše na jednom místě, a to u svého praktického lékaře, tak jak je to běžné u mnoha diagnóz v celé Evropě či světě, dále rozvolnění preskripce přinese finanční úspory v systému veřejného zdravotního pojištění, protože nebude nutný mezikrok putování mnohdy pro recept. Nikdo totiž dnes nevidí pacienta, jeho putování po systému, aby dostal péči, která mu náleží. Nikdo nevidí zbytečné duplicity, které jsou špatně nastaveným systémem generovány. Nikdo nevidí časové ztráty, jaké tento systém generuje pro pacienty, ale i pro zdravotníky. A to by se mělo změnit.
Podívejte se do Evropy, do celého světa, jak tam léčí všeobecní praktičtí lékaři a jaké mají preskripční možnosti (kromě Slovenska, tam je to nastavené stejně špatně jako v ČR). Všude v celé Evropě a vyspělém světě mohou VPL předepisovat léky na diabetes, na léčbu hypertrofie prostaty, léčbu močové inkontinence, kompletní portfolio léků na poruchy metabolismu lipidů, léky na osteoporózu, léky na kožní problematiku, léky na běžné oční diagnózy, kombinované léky na astma, nové bezpečnější přípravky na ředění krve, a tak bych mohl pokračovat dále a dále.
V Evropě i ve světě jsou specialisté využíváni až v druhém kroku poté, kdy VPL rozhodnou, že na to se svým portfoliem lékových kompetencí, se svými znalostmi a dle tíže onemocnění pacienta nestačí. Všeobecní praktici jsou erudovaní lékaři, kterým je mnohdy podsouváno menší vzdělání než specialistům. Je samozřejmé, že praktik nikdy nebude v konkrétním oboru na stejné úrovni jako specialista (to bychom je pak nepotřebovali), nicméně na rozdíl od něho lépe zvládá diferenciální diagnostiku. Tady v systému se ovšem stává velmi často, že VPL stanoví diagnózu a odešle pacienta pro léčbu ke specialistovi. Trochu nelogické, že? Rád bych po specialistovi spíše požadoval odbornou konzultaci v případě, že mi léčba selhává, a nikoli tehdy, když nemohu indikovat léčbu jako kolegové praktici v zahraničí.
Ptám se: proč nelze léčit v primární péči stejně jako v Rakousku, Německu, Skandinávii či Francii, kde je významně méně specialistů než v ČR? Jak je možné, že v jiných zemích EU je minimum preskripčních omezení a systém je transparentnější a jednodušší pro plátce i pacienty, kteří pak dostanou vše na jednom místě a bez dlouhého čekání?
Zdroj: MT