Vnitřně‑zevní punkce – elegantní řešení okluze centrálních žil

Jako první v České republice začali lékaři Všeobecné fakultní nemocnice v Praze využívat techniku vnitřně‑zevní punkce centrální žíly, a to u hemodialyzovaných pacientů. Uvedenou metodu lze podle něj s výhodou použít také u jiných skupin pacientů vyžadujících trvalý žilní přístup, např. pro podávání parenterální výživy nebo protinádorové léčby, kteří se potýkají s problematickým žilním přístupem.

• Co bylo tím hlavním impulsem, proč jste se rozhodli implementovat metodu vnitřně‑zevní punkce centrální žíly do běžné praxe?

V naší nemocnici funguje již více než deset let Centrum pro cévní přístupy, které tvoří multidisciplinární tým odborníků – od cévních chirurgů přes nefrology, kardiology, pracovníky dialyzačních středisek až po sonografisty či intervenční radiology. Kromě jiného se mnoho let zabýváme právě problematikou cévních přístupů pro hemodialýzu, jejich sledováním a léčbou komplikací, přičemž k nám přijíždějí nemocní z celé republiky. Víme, že u této skupiny pacientů je nejlepším řešením chirurgicky založit trvalý arteriovenózní zkrat pro napojení k dialyzačnímu přístroji. Nicméně existuje skupina jedinců, u kterých to možné není, ať už z důvodu kardiovaskulárních rizik, nebo proto, že již mají všechny lokalizace, kde je možné A‑V shunt založit, vyčerpány. A tito pacienti jsou pak závislí na implantaci dialyzačních katetrů, které jsou ze všech užívaných centrálních katetrů nejsilnější, s šíří přibližně 15 Fr, tudíž jsou postupem času spojeny asi s největším rizikem poškození žíly a s rozvojem trombotických, infekčních či jiných komplikací.

Proto jsme se začali zajímat o nové možnosti, jak uzávěry centrálních žil řešit, a dozvěděli jsme se o katetrizačním systému pro vnitřně‑zevní punkci Surfacer od amerického výrobce Bluegrass Vascular. Na evropském trhu je k dispozici již od roku 2016.

• Jak velký medicínský problém uzavření centrálních žil představuje a jaké konsekvence to s sebou pro pacienty přináší?

Za nejoptimálnější lokalizaci, kam může být centrální žilní katetr implantován, je považována jugulární žíla vpravo, a to s ohledem na její anatomické poměry vůči horní duté žíle. Primárně je tak u všech nemocných, kteří potřebují trvalý žilní přístup, ať už pro dialyzační či výživový katetr, nebo portkatetr k aplikaci cytostatické léčby, využívána právě vena jugularis int. dx., kudy je přes navazující vena brachiocephalica dx. katetr zaveden do vena cava superior.

Při dlouhodobém zavedení katetru ovšem dochází ke kontinuálnímu dráždění žíly, která na to může reagovat fibrózou, vznikem trombózy nebo zánětu. U valné části těchto pacientů – podle literárních údajů až u 40 procent z nich, ale podle mých osobních zkušeností odhaduji, že by toto procento mohlo být ještě vyšší – přitom postupem času dojde k uzávěru či zániku dané centrální žíly, katetr přestane plnit svou funkci a musí být umístěn do jiné oblasti. To znamená do levé jugulární žíly, kde už je ovšem riziko trombózy či fibrózy vyšší než na pravé straně, a v konečném důsledku nastává uzávěr i této cévy. Navíc dojde‑li k okluzi centrálních žil v oblasti horní části hrudníku oboustranně, jsou nemocní také ohroženi rozvojem syndromu horní duté žíly, který je velice nepříjemný a je doprovázen žilní hypertenzí postihující krk, hlavu a mozek, což může být provázeno chronickými bolestmi hlavy, otoky obličeje, krku a horních končetin či neurologickými abnormalitami. Pokud není možný centrální žilní přístup v horní části hrudníku, lze zavést katetr do femorální žíly v oblasti třísla, což je však pro pacienta mnohem méně komfortní, nebo přímo do dolní duté žíly cestou translumbální, transhepatickou nebo transrenální. Všechny tyto přístupy jsou ale spojeny s vyšším rizikem infekčních a trombotických komplikací, navíc i s kratší životností žilního přístupu.

Pokud byly všechny tyto možnosti vyčerpány, neměli jsme nemocnému, který je na žilním přístupu životně závislý, donedávna prakticky co nabídnout. To se tedy změnilo se zavedením techniky vnitřně‑zevní punkce centrální žíly.

• V čem spočívá princip této metody a jaká je její úspěšnost?

Naším hlavním cílem je obnovit cestu pro centrální žilní katetr přes uzavřenou jugulární žílu vpravo směrem do horní duté žíly, abychom pacientovi do budoucna uchránili ostatní zmíněné žilní přístupy. Celý výkon probíhá pod skiaskopickou kontrolou, takže optimálně na angiografickém sále, kdy katetrizační systém zavádíme žilním vstupem v pravém třísle, to znamená přes femorální žílu do dolní duté žíly a odtud přes pravou srdeční síň do horní duté žíly. Takto musí projít poměrně rigidní ocelový shaft, a to až nad úroveň klíční kosti, odkud je posléze nasměrován a vysunut ostrý kovový vodič, kterým vypíchneme cestu zevnitř ven do oblasti pravého nadklíčku. Vnitřně‑zevní punkci lze samozřejmě využít i tehdy, když má pacient okluzi obou jugulárních žil, brachiocefalické žíly vpravo nebo horní duté žíly. Ale u horní duté žíly studie uvádějí, že musí být viditelný alespoň krátký pahýl, abychom dokázali katetr správně navést.

Úspěšnost provedení zákroku se systémem Surfacer je velmi vysoká, u první pilotní studie s dvanácti nemocnými dosahovala dokonce sta procent. Poté se objevily další dvě mezinárodní studie, v každé bylo zhruba třicet pacientů, přičemž se vnitřně‑zevní punkcí podařilo vytvořit nový přístup v 97–98 procentech případů. U některých jedinců to nebylo technicky možné z důvodu nepříznivých anatomických poměrů zejména v oblasti pánevních žil a dolní duté žíly.

• Mohl byste upřesnit, jaké jsou kontraindikace výkonu?

Kromě situací, kdy má pacient na pravé straně uzavřenou femorální žílu, pánevní žíly nebo dolní dutou žílu, ev. pokud má kompletní okluzi horní duté žíly, pak může zavedení katetru technicky znemožnit ještě výrazná tortuozita ilických žil nebo významná lordóza bederní páteře, která vede ke změnám cévní anatomie v dané lokalizaci. Dále mohou být překážkou některé expanzivní procesy v oblasti hrudníku – může se jednat třeba o větší tumory, jež mohou způsobovat deviaci souvisejících cévních struktur, problémem však může být také aneurysma ascendentní aorty. Všechny uvedené procesy totiž mohou zapříčinit, že je cesta z vena femoralis do vena cava superior značně nepřímá, tudíž ztěžuje průchod ocelového shaftu katetrizačního systému nebo mu zcela zabraňuje.

Pokud bychom anatomické podmínky u konkrétního nemocného nerespektovali, pak bychom ho mohli ohrozit perforací žil nebo přilehlých tepen. I z toho důvodu je zásadní, abychom ještě před zákrokem provedli CT vyšetření pacienta a zhodnotili, zda je průnik katetru přes všechny uvedené žíly schůdný a bezpečný.

• Jak dlouho zákrok trvá a provázejí ho nějaká speciální opatření?

Doba výkonu se pohybuje okolo třiceti minut, přičemž asi nejrizikovějším momentem je průnik ocelového shaftu skrze uzávěr žil, kdy musíme být opatrní, aby nedošlo k perforaci především okolních tepen. Před samotným zákrokem samozřejmě musíme zohlednit některé komorbidity pacientů, jako jsou například poruchy koagulace nebo užívání antikoagulační a antiagregační terapie. Používáme také metodu „chráněného koagula“, kdy podáváme širokospektré antibiotikum k prevenci pooperačních infekcí.

• Mohl by být systém pro vnitřně‑zevní punkci využitelný i u jiných pacientů než u těch, kteří potřebují trvalý žilní katetr?

Zajímavou skupinu představují nemocní s kardiostimulátorem, jehož elektrody se obvykle zavádějí zleva, ev. zprava, přes vena subclavia a vena cava superior až do srdce. Pokud má pacient tyto žíly uzavřené a nelze u něj provést implantaci elektrod klasickou punkcí zvenku dovnitř, pak musí podstoupit otevřený chirurgický zákrok. Díky novému katetrizačnímu systému mu ovšem můžeme s výhodou nabídnout méně invazivní přístup. Při vnitřně‑zevní punkci totiž zavádíme po vodiči jako první tzv. peel‑ ‑away sheath, což je de facto vstupní kanál pro jakýkoli typ centrálního žilního katetru nebo právě pro elektrody kardiostimulátoru.

• Jakým způsobem jste si metodu na vašem pracovišti osvojili? Čerpali jste zkušenosti od zahraničních kolegů?

V tomto ohledu nám velmi pomohl profesor Gürkan Sengölge z Medizinische Universität Wien, jenž se mimo jiné podílel na jedné ze dvou zmíněných nezávislých retrospektivních studií, ve které byl systém Surfacer hodnocen u 32 pacientů na hemodialýze a v níž prokázal 97% úspěšnost. U jednoho nemocného totiž nebylo možné vnitřně‑zevní punkci centrální žíly provést kvůli významné skolióze páteře, která změnila anatomii cévního systému. Profesor Sengölge, který má s touto metodou už bohaté zkušenosti, byl ochoten přijet k nám do VFN a asistovat u našich prvních výkonů.

• U kolika pacientů jste tento přístup využili a jaké odhadujete jeho uplatnění do budoucna?

Prozatím u jedné ženy a jednoho muže ve věku okolo 60 let, přičemž oba výkony jsme provedli letos v březnu. Jednalo se o chronicky dialyzované pacienty s trvalým žilním katetrem, kteří měli uzavřenou jugulární žílu vpravo a u kterých se nám díky vnitřně‑zevní punkci podařilo vytvořit nový přístup pro katetr. A sice opět v oblasti pravého nadklíčku, což je pro nemocné mnohem komfortnější než například v oblasti třísla.

Pokud se týká využitelnosti do budoucna, vycházet můžeme například ze srovnání s Rakouskem. Od profesora Sengölge mám informaci, že takových zákroků na jeho pracovišti provedou přibližně patnáct ročně. Takže můj předpoklad je, že u nás ve VFN bychom na tom mohli být podobně a mohli bychom udělat až dvacet vnitřně‑zevních punkcí centrální žíly za rok. Odhaduji, že největší část budou tvořit právě hemodialyzovaní pacienti.

• Plánujete rozšíření metody i na jiná pracoviště v ČR?

Zatím jsme jediné centrum, které tuto metodu nabízí. Ještě před jejím zavedením do praxe jsme kontaktovali velkou část tuzemských dialyzačních středisek, se kterými jsme dlouhodobě v kontaktu, abychom je o nové možnosti katetrizace systémem Surfacer informovali. Také jsme již zaznamenali zájem ze strany některých intervenčních radiologů z jiných pracovišť, jeden se u nás byl dokonce podívat na průběh zákroku. Takže zájem o provádění vnitřně‑zevní punkce centrální žíly určitě bude. Nicméně bude záležet také na zdravotních pojišťovnách, do jaké míry bude možné tento zákrok v ČR rozšířit. Za prvé je to otázka erudice, kdy by mělo pracoviště, respektive zkušený lékař udělat alespoň patnáct, lépe však dvacet výkonů ročně, aby bylo riziko špatného technického provedení minimální. Dále se s kolegy v našem multidisciplinárním týmu shodujeme v tom, že by tento výkon měl být vyhrazen jen pro centra, která mají zázemí dalších odborností, aby byla schopna řešit případné komplikace. Neopomenutelným aspektem je pak také cena katetrizačního setu.

• A ta je jaká?

V současnosti systém Surfacer nakupujeme za 108 000 korun včetně daně, takže to není úplně laciná záležitost. Nicméně jak už jsem naznačil, pacientům přináší výrazně lepší kvalitu života včetně snížení rizika infekčních nebo trombotických komplikací, které se pak musejí poměrně složitě a nákladně řešit. I z tohoto důvodu se nám podařilo zdravotní pojišťovny přesvědčit, aby umožnily tuto metodu zavést, a po schválení ministerstvem zdravotnictví byl výkon vnitřně‑zevní punkce centrální žíly v lednu loňského roku zapsán do číselníku zdravotních výkonů.

Zdroj: MT