Přeskočit na obsah

Vstoupí QALY do české medicíny?

Současná debata o vymezení standardu a nadstandardu ve zdravotnictví sice budí hodně emocí, jednoho základního problému se však dotýká pouze okrajově. Nevede k odpovědi na otázku, jak řešit rozpor mezi tím, co je medicína schopna nabídnout, a tím, co systém dokáže ufinancovat. Mimořádně nákladné terapie přitom pronikají do dalších a dalších oborů medicíny. Ve světě se pro tyto účely používá přepočet na QALY – rok života o standardizované kvalitě. Pokud je cena za tuto jednotku příliš vysoká, metoda se do praxe nedostane. Tyto analýzy jsou však mezi jednotlivými státy nepřenosné – liší se ceny vstupů i ochota a schopnost společnosti platit. Proto se tentokrát ptáme: Je česká veřejnost, odbornou nevyjímaje, připravena takový přístup akceptovat a stanovit nějaký nepodkročitelný limit pro QALY (či podobnou jednotku)?


Ing. Pavel Kožený,
ředitel Národního referenčního centra

Jedna z definic QALY říká, že se jedná o komplexní ukazatel efektivnosti, který bere v úvahu kvalitativní a kvantitativní hodnocení života. Je určen např. pro odhad nákladů na zdravotní služby, hodnocení jejich účinnosti, srovnávání, vyhodnocování a hraje roli u jedné z tvrdých veličin pro rozhodování ve zdravotnictví. QALY jako nástroj je tedy zcela v pořádku. Jako všude ve světě také u nás lze očekávat bouřlivou odbornou diskusi o jeho zavádění do systému veřejného zdravotního pojištění, protože QALY umí ukazovat na neefektivitu. Podobně je tomu i u systému DRG. Avšak možný problém nastává právě v interpretaci ukazatele pro veřejnost, tedy konkrétního jednotlivce. Jednak je to velmi složitý výpočet, jednak úroveň kvality života stanoví experti. Odhaduji, že pokud se podaří vysvětlit, že zdravotnictví může fungovat optimálně právě tehdy, pokud umíme poměřovat jeho vstupy a výstupy, tak nástroj typu QALY je dobrá první volba na této cestě.

 

MUDr. Oldřich Šubrt,
Academy of Health Care Management

Česká veřejnost na takovou diskusi není připravena, podobně jako veřejnost odborná. Už stanovení pravidel pro takovou diskusi by byl obrovský „reformní“ krok. Ministerstvo se o to snaží, když nastoluje některá témata (záchovná stomatologie, nedonošení novorozenci, druhy implantátů, generická preskripce, robotické operace…). Inventura sazebníků a jejich digitalizace či zveřejňování nákladů pro jednotlivé druhy léčby jsou první vlaštovky pro takovou výměnu názorů. Tento přístup by byl vysoce etický, i když velmi nepopulistický a nepopulární, proto v jeho realizaci v dohledné době nevěřím. Vždy si v této situaci představím sdružení kalifornských pacientů s infaustní prognózou nádorových onemocnění. Odmítají jinou než paliativní péči, ale chtějí rozhodovat o tom, jak bude naloženo s penězi zdravotních pojišťoven na specifickou léčbu, kterou sami nevyužijí – jsou to přeci zatím jejich peníze a chtějí, aby byly využity účelněji.

 

MUDr. Pavel Vepřek,
poradce ministra zdravotnictví

O nějaké připravenosti akceptovat jakékoli dobrovolné omezení je v našich končinách zbytečné zapřádat řeč. Je celkem zřejmé, že obecná obliba nesplnitelných slibů válcuje zdravý rozum, ale stejně tak je jasné, že to zdravý rozum musí stále zkoušet. Zdroje, které máme na zajišťování zdravotní péče, jsou z definice omezené a musíme s nimi dokázat vyjít. Hodnocení zdravotnických technologií má v první řadě sloužit k tomu, aby do užívání vstupovaly přednostně ty technologie, které nám přinášejí největší užitek na jednotku vynaložených prostředků. Je to snaha dát zavádění nových technologií přehledná a účinná pravidla, aby se veřejných peněz nedostávalo jenom těm, kdo mají dostatečně vlivnou cílovou skupinu. Horní hranice ceny za 1 QALY by podle současných představ neměla překročit trojnásobek podílu občana na HDP, což u nás odpovídá zhruba jednomu milionu korun. Nikde na světě se to nebere úplně dogmaticky, ale existence hranice usnadňuje rozhodování a umožňuje měřit všem stejným metrem. Pokud nechceme nechat naši budoucí medicínu v rukách lobbistů a nátlakových skupin, tak se s malou připraveností odborné i laické veřejnosti musíme poprat.

 

Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.,
předseda České gastroenterologické společnosti

Domnívám se, že systém QALY apod. (třeba i DALY) by byl vděčným a nevyčerpatelným námětem pro vědeckou práci, v žádném případě však nemůže sloužit, a pokud vím, nikde neslouží jako vůdčí kritérium úhrady léčby. Úhrada nových nákladných metod je problémem z mnoha pohledů. Například lékaři jsou vysoce motivováni, protože nová metoda zaručuje nové klinické studie, a tedy následné dosažení vědeckých hodností a s tím související kariérní růst. O motivaci výrobců není třeba hovořit, obě strany se tedy přirozeně snaží přesvědčit veřejnost, že to bez oné nové metody vůbec nejde. Tak pak naléhá, aby byla metoda dostupná. Skutečně oříšek.

Biologická léčba je léčbou účinnou a perspektivní. Je přirozené, že se náklady nabalují, protože u nespecifických střevních zánětů je vlastně léčbou celoživotní. Na druhé straně by mohla šetřit jiné náklady tím, že zvýší práceschopnost celého segmentu nemocných. Ekonomika medicíny je zkrátka nesmírně komplexní záležitost. Do budoucna může pomoci „personalizovaná“ medicína šitá podle individuálních dispozic na míru jedince.

Osobně se domnívám, že zadání standardů je dosti vágní a prostředky takto získávané nic podstatného nevyřeší. Kromě toho se jedná o velmi dynamický proces – za nadstandardní nelze označit jakkoli drahou metodu, pokud je vědecky prokazatelně účinná. A to může změnit ze dne na den jediná studie. Například v našem oboru – gastroenterologii – žádnou „nadstandardní“ metodu nehodláme definovat, snad s výjimkou lázeňské léčby nebo případně ambulantní péče poskytované vedoucím lékařem.

 

MUDr. Miroslav Palát,
prezident Asociace dodavatelů zdravotnických prostředků

Je‑li česká společnost připravena akceptovat nějaký limit? Vždyť ta otázka je nesmysl. Každý lékař v praxi se denně potýká s limity a regulativy stanovenými od zeleného stolu. Health Care Rationing neboli „zdravotnictví na příděl“ je realitou dnešního dne. To jenom pro pořádek. Pro ujasnění, nehovoříme o QALY, tedy o „roku života upraveného v závislosti na jeho kvalitě“. Hovoříme o tom, zda navíc vynaložené náklady na lepší léčbu, vydělené počtem takto získaných QALY, představují náklad, jejž je nebo není užitečné vynaložit. Máme‑li se otevřeně bavit o tom, co se bude hradit a co ne, „limit pro náklady na jeden získaný QALY“ je alespoň vodítkem, jak o věcech uvažovat. Náklady na jeden získaný QALY nejsou imperativem tesaným do kamene „kolik je dobře“. Je topouze návod, jak máme počítat, „za kolik“ je toho loket. Je to způsob, jak úvahy o ekonomickém kontextu různých medicínských intervencí přivést na společného jmenovatele a informovaně srovnávat.

Pokud by se toto schéma využilo jak na stávající, tak i na nové metody, budiž. Nelze se však zbavit dojmu, že se má používat jako bič na inovativní, ergo drahou medicínu. To je filosoficky špatně, protože pokud se má někde šetřit, tak spíše „na chvostu medicíny, než na její špičce“; na tom, co je obsoletní, zbytné atd. Pokud budeme škrtit peníze inovacím s odkazem,že na to nemáme, tak nás příroda rych‑ inzerce le poučí. Rezistentní bakterie se nezdržují ani rozpočty, ani volbami. Že nás občas doženou, čteme v tyto dny v novinách. Máme se na co těšit.

Co se týká osudu koncepce „náklady na získaný QALY“, netroufám si spekulovat, zda se chytí či ne. Avšak nahlíženo z úhlu, jak je zdravotně ekonomický systém schopen se adaptovat a nadále zkonzumovat jakékoli peníze, které se jeho směrem pošlou, je tato otázka spíše podružná, téměř irelevantní.

 

PharmDr. Radim Petráš,
výkonný ředitel AIFP

Je nesporné, že české zdravotnictví se neobejde bez vymezení nároku občana, tj. standardu, a vytváření prostoru pro nadstandard. V rámci zemí EU funguje řada systémů zdravotní péče a jsou uplatňovány různé modely zabývající se nákladovou efektivitou v kontextu prodloužení délky života pacientů ve standardizované kvalitě. Tyto systémy prošly svým historickým vývojem a každý má určité limity. Nelze tedy univerzálně převzít nástroje, které fungují v jedné zemi, a implementovat je v jiné. Příkladem může být Slovensko, kde byla metodika QALY zavedena, avšak o jejím přínosu lze polemizovat. Zároveň je třeba zdůraznit, že v závislosti na změně posuzovaných parametrů a ekonomickém vývoji dochází k přehodnocení těchto nástrojů v čase. Například ve Velké Británii procházejí pravidelnou revizí doporučení NICE týkající se moderní onkologické terapie či léčby vzácných nemocí.

Zavedení podobných modelů vždy předchází dlouhodobá diskuse expertů, která je založena na podrobné analýze řady dat. Tento proces nelze nastavit a uvést do praxe během jednoho či dvou let. Je třeba si také uvědomit, že QALY či jiné modely jsou součástí farmaekonomických analýz. Jsou tedy založeny na exaktních datech a ekonomických propočtech. Naproti tomu míra ochoty platit za inovativní léčbu je otázkou politické vůle a stanovení priorit v oblasti zdravotnictví.

 

MUDr. Jana Skoupá,
Česká farmakoekonomická společnost

Česká veřejnost, včetně té odborné, bude nucena nějaký limit hranice ochoty platit přijmout, jinak se zdravotní systém bude i nadále a velmi rychlým tempem zadlužovat. Otázka nastavení limitu však není na rozhodnutí veřejnosti, včetně odborné. Je to rozhodnutí dané ekonomickou situací a stavem zdravotnictví. Komunikovat jej tedy musejí politici, je to jejich odpovědnost. Dosud se všichni oháníme Ústavou a právem na „bezplatnou péči“. Potají však zavádíme limity a sankce pro lékaře, jež v podstatě péči omezují a nechávají na lékaři, aby to nemocnému vysvětlil. V případě stížnosti se potom použije vděčná formulace: „Lékař sám musí nejlépe vědět, co jeho pacient potřebuje.“ Je tohle spravedlivé?

Odborná veřejnost nadšena nebude, protože dokáže spotřebovat jakékoli množství finančních prostředků. Laická veřejnost se bude bouřit, ale reálně nepocítí změnu oproti současnému stavu. Takže protesty po čase utichnou. Hranice ochoty platit ale není absolutní číslo, je to určité rozmezí od do s relativně širokou hraniční zónou. Navíc závažná, vzácně se vyskytující onemocnění (nádory mozku, metabolické choroby) se obvykle hradí i při překročení hranice na QALY, neboť jejich dopad na rozpočet je nevýznamný.

 

Ing. Jaromír Gajdáček, Ph.D., MBA,
prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR a generální ředitel Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR

Ve společnosti, která se není schopna domluvit ani na úhradách amalgámových plomb, považuji diskusi o stanovení QALY za předčasnou, i když potřebnou. Nejprve musíme prolomit určité bariéry, umožnit občanům, aby si mohli připlácet na péči, naučit celou veřejnost, jak pacienty, tak i lékaře, určité zodpovědnosti – k vlastnímu zdraví, ke zdraví vlastních dětí, k finanční zodpovědnosti. Také systém veřejného zdravotního pojištění má své nemalé vnitřní rezervy. Až pak můžeme zahájit kvalitativně vyšší a opravdu závažnou diskusi o hodnotě lidského života.

Zdroj: Medical Tribune

Doporučené

Efekt krále Midáse

3. 1. 2023

Publius Ovidius Naso (43 př. n. l. – 18 n. l.) ve sbírce Proměny, shrnující antickou mytologii, vypráví, jak dopadla prosba krále Midáse: