Význam centrové péče ještě dále poroste

Prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc.,

přednosta Interní, hematologické a onkologické kliniky FN Brno a LF MU Brno a děkan LF MU Brno

1. Centrová péče je jistě pouze jeden z možných modelů, jak strukturovat určitý druh zdravotní péče. Já osobně se domnívám, že je to model výhodný a správný, a to nejen pro pacienty, ale i pro férové plátce zdravotní péče. Pokud se podíváme do specializované medicínské literatury, najdeme řadu prací napříč nejrozmanitějšími medicínskými obory, které ukazují, že pracoviště, která dělají velký objem určité specializované péče, vykazují lepší léčebné výsledky a mnohdy se to projevilo i na lepším přežívání nemocných. Obtížně si dokážu představit malá pracoviště s několika lékaři, kteří budou schopni dělat rutinu a ještě být naprosto přesně orientováni v nejposlednějších novinkách napříč celým svým oborem. Jednoduché není sladit péči „centrovou“ a „necentrovou“ na jiných pracovištích, ale i to je řešitelné.

2. Myslím si, že stručná odpověď by mohla být: Jasné, medicínsky opodstatněné indikace a potom úhrada v plném objemu spotřebované péče. Pokud by se do celého procesu v rámci naší malé republiky vložil stát s cílem zabezpečit co nejvýhodnější ceny, proč ne. Jenom, aby to v českých poměrech dopadlo tak, jak má, aby ceny skutečně byly nejvýhodnější…

3. To je velmi, velmi nejednoduchá otázka. Nepochybně se odvíjí od ekonomické i politické situace ve státě. Stále jsem ale mírný optimista a věřím, že správné věci si nakonec naleznou cestu, proto neočekávám totální zhroucení centrové péče a úhrad velmi specializovaných léků, diagnostických nebo léčebných procedur pro naše nemocné.

Prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc.,

vedoucí MS Centra Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

1. Centrová péče umožňuje racionální péči o pacienty, kteří potřebují nákladnou zdravotní péči. Lékaři, kteří v centrech pracují, mají unikátní možnost získat neocenitelné zkušenosti, které vedou k omezení zbytečných a nevýtěžných vyšetření v diagnostice. Jednotný protokol a pravidla sledování pacienta na centrové léčbě umožňují shromažďovat informace (včetně farmakoekonomických), které náš zdravotní systém ještě bohužel neumí využít (ani jejich shromažďování dostatečně nepodporuje, ačkoli výstupy vyžaduje).

2. Centrální nákupy jsou nejlépe kontrolovatelným a průhledným způsobem využití prostředků na centrovou péči a bylo by velmi vhodné najít právní rámec k tomu, aby se tento způsob financování mohl navrátit.

3. Vzhledem k erudici lékařů center s jejich znalostí medicíny založené na důkazech je nutné, aby tito lékaři mohli uplatňovat individualizovanou medicínu a nebyli pouze úředníky aplikujícími úhradovou vyhlášku, která je v mnoha případech s evidence based medicine v přímém rozporu.

Ing. Ladislav Friedrich, CSc.,

generální ředitel, Oborová zdravotní pojišťovna

1. Soustředění nákladné a specializované péče do center je určitě správné. Je zde možno dosáhnout dostatečného počtu léčených pacientů, aby erudice lékařů a tím i kvalita péče byla na potřebné úrovni. Současně by měla být na těchto pracovištích možnost zajistit dostatečnou efektivitu využití potřebného přístrojového vybavení a silnější pozice při nákupu léčivých přípravků.

Nejdůležitější omezení vidím v tom, že zejména v Praze je ještě stále počet center a hlavně nákladné techniky zbytečně velký a tím i využití přístrojů není ideální ani co do nezbytnosti indikovat tato vyšetření, ani co do využití dostupné kapacity.

2. Existence center nám vlastně už určuje jeden ze tří známých vrcholů nedosažitelného ideálu ve zdravotnictví. Péče je kvalitní, nemůže už proto být neomezeně dostupná a dobře ufinancovatelná.

Slevovat na kvalitě nemůžeme, musíme proto tlačit na cenu a dostupnost omezit na skutečně nutné případy, kde srovnatelných výsledků s dobrou prognózou jinak dosáhnout nejde.

Vychází mně proto jako nejméně špatné řešení dohoda o oboustranně projednaném celkovém finančním limitu pro dané centrum odvozeném od referenčního období s možností řešit mimořádné případy individuálně.

3. Pro další období bych rád věřil tomu, že se podaří dohodnout snižování cen léčivých přípravků, protože naopak jejich spotřeba určitě poroste. Ekonomický tlak nás nakonec asi donutí významně zpřesnit a možná i přesněji kodifikovat nárok z veřejného zdravotního pojištění pro nejčastější „centrová“ onemocnění. Do tohoto typu standardu a nadstandardu se nikomu moc nechce, ale obávám se, že to bude nutné.

Postupně však zase budou přicházet nové, účinnější a nákladnější způsoby léčby a cyklus postupného zavádění do veřejného zdravotního pojištění se bude opakovat.

Doufám však, že proces posuzování efektivity nové léčby se bude postupně více objektivizovat a bude co nejvíce nezávislý na dodavatelích.

MUDr. Zuzana Friedmannová,

oddělení pro styk se ZP, FN Motol

1a. Co dobrého nám centrová péče přináší?

- Především kvalitní péči o pacienta koncentrovanou do rukou odborníků.

- Uvědomění si, že jsou choroby, kterým je třeba věnovat pozornost, protože by v budoucnu mohly představovat mnohem větší medicínsko‑sociální problém, je tedy třeba jim zajistit určitou prioritu (RS, M. Crohn, revmatologie, nádorová onemocnění atd.) – počty pacientů rostou nejen díky kvalitní diagnostice a je vždy ekonomičtější léčit včas pacienta s počínajícím než plně rozvinutým onemocněním.

- Do centra pozornosti se dostaly i diagnózy, jejichž počty v populaci jsou naopak velmi nízké, ale jejichž – mnohdy jen symptomatická – léčba je extrémně nákladná, např. metabolické vady.

1b. Jaká jsou omezení centrové péče?

- Finanční náročnost – náklady na moderní léčbu jsou vysoké.

- Dostupnost – ne vždy se pacient, který by z léčby v centru profitoval, dostane do centra včas, center je dostatek, ale jejich rozpočty jsou limitované, občas lékař v terénu, než by ztratil pacienta předáním na vyšší pracoviště, léčí nemoc sám svými prostředky; občas situaci komplikují plátci péče při uzavírání Zvláštní smlouvy.

2. Nejvhodnější způsob financování této vysoce specializované péče je výkonová úhrada, otázkou však je, zda systém disponuje dostatečným množstvím finančních prostředků. Letošní způsob úhrady průměrem na rodné číslo, tak jak byl uchopen plátci péče, je deficitní, nebere v úvahu ani počet skutečně odléčených měsíců v předchozím období, nepostihuje specializační rozdíly mezi pracovišti, počítá dohromady náklady za děti i dospělé atd. Pokud by tento způsob úhrady měl pokračovat, výpočet průměru by musel být mnohem sofistikovanější.

3. Medicínské technologie, farmaprůmysl nevyjímaje, zaznamenaly v posledních letech dramatický rozvoj, nové lékové molekuly vstupují do systému takřka každý měsíc a nejinak je tomu v centrové péči. Nepochybně tomu tak bude i v příštích letech. V „centrovém“ systému budou přibývat diagnózy, pro které budou objeveny nové inovativní léčivé přípravky, a bude stoupat finanční náročnost této oblasti medicíny. Základem je odpovědět si včas na otázku, zda tato společnost má dostatek financí na léčbu všech pacientů s těmito chorobami a zda chce této péči poskytnout určité prioritní postavení. Pokud bude odpověď kladná, pak možná bude na pořadu dne hledání dalších finančních zdrojů i mimo systém zdravotního pojištění, např. podíl státu. Takto náročný systém potřebuje vícezdrojové financování.

Doc. MUDr. Radan Keil, Ph.D.,

vedoucí gastroenterologie, Interní klinika 2. LF UK a FN Motol

1. Centralizace biologické léčby vedla ke zvýšení kvalifikace v této oblasti. Lékaři věnující se terapii získali v průběhu let řadu zkušeností, které vyplynuly z klinické praxe a velkého objemu pacientů. To jsou pozitiva. Na druhé straně lékaři v terénu nemají často přesnou představu o efektu biologické léčby. Osobní zkušenost bohužel nelze nahradit teoretickým školením.

2. Současný model, pokud by probíhal nadále podle stejných pravidel, považuji za vyhovující.

3. V dalších letech dojde velmi pravděpodobně k dalšímu rozvoji centrové péče. Úhrada současných centrových léčiv bude klesat a postupně je nahradí nové molekuly. Většina financí se zřejmě přesune do této oblasti.

Zdroj: Medical Tribune