Z plicní rehabilitace neprofitují jen pneumologičtí pacienti

V rozhovoru pro MT může nalézt inspiraci mnoho lékařů všech specializací. Saturace kyslíkem, potažmo dýchání je základní podmínka pro život.

• Paní docentko, jak jste se dostala k dechové rehabilitaci?

Na Univerzitě Palackého v Olomouci jsem absolvovala bakalářské studium fyzioterapie na Lékařské fakultě a následně pak magisterské na Fakultě tělesné kultury téže univerzity. Na Fakultě tělesné kultury vyučovala i paní docentka Jandová, která nám přednášela už i na Lékařské fakultě, a protože pracovala i v Priesnitzových léčebných lázních, tak jsem se díky ní setkala s plicní rehabilitací i v rámci praxe. Když byla vypsána témata diplomové práce, zalíbil se mi Vliv lázeňské léčby na pohybovou zdatnost dětí s bronchiálním astmatem. Dětská problematika je mi také blízká, a tím bylo moje hlavní profesní zaměření ovlivněno. Při studiu materiálů jsem pronikla hlouběji do tématu a uvědomila si, že informace o plicní rehabilitaci nejsou v povědomí odborné veřejnosti příliš pevně zakotveny. S pojmem fyzioterapie a rehabilitace si někteří spojují spíše ortopedické nebo neurologické diagnózy. Mnozí pacienti, kteří by potřebovali dechovou rehabilitaci, zůstávají „zahaleni mlhou“.

• Jaké byly vaše první klinické zkušenosti?

Po ukončení magisterského studia jsem nastoupila na Katedru fyzioterapie Fakulty tělesné kultury. Na začátku roku 2004 jsem se seznámila s profesorem Kolkem, přednostou Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy v Olomouci, který ocenil mé nadšení pro dechovou rehabilitaci, ale současně mě upozornil na skutečnost, že například pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí nemají vždy zodpovědný přístup k léčbě. Vyjádřil pochybnost, zda budou nemocní chtít chodit šest týdnů na rehabilitaci, ale jedním dechem dodal – když to funguje ve světě, tak proč by to nefungovalo u nás. Výsledkem diskuse bylo pozvání ke spolupráci. Nabídl mi, že můžu plicní rehabilitaci u pacientů provádět dvakrát týdně v jeho ordinaci, a doporučil svým kolegům na klinice, aby mi pacienty posílali. Na odborném semináři kliniky jsem lékařům představila dechovou rehabilitaci. Většinou také zpočátku nebyli přesvědčeni, že budou pacienti ochotni rehabilitaci absolvovat, ale pan profesor mě velmi podpořil. A to byl začátek velmi dobré spolupráce. Na začátku kromě pacientů od pana profesora Kolka začala pacientům velmi rychle doporučovat plicní rehabilitaci paní doktorka Hobzová, Fojtů, Lošťáková, Žůrková, pan doktor Zatloukal, postupně se přidali všichni odborníci z Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy, když viděli efekt rehabilitace. Vynikající spolupráce funguje doteď.

• Kudy vedla vaše cesta k výzkumu, publikacím a pozici přední odbornice na plicní rehabilitaci?

S postupným pronikáním do praktické plicní rehabilitace jsem začala přemýšlet i o vědecké práci k ověření účinnosti plicní rehabilitace, aby se stala součástí doporučených postupů u konkrétních onemocnění. Proto jsem začala s postgraduálním studiem, které bylo zaměřeno na efekt plicní rehabilitace u astmatu a CHOPN. Kolega Jakub Zatloukal se začal věnovat dechové rehabilitaci u sarkoidózy a taktéž zahájil postgraduální studium. Plicní sarkoidóza není sice příliš častým onemocněním, ale v Olomouci je centrum pro diagnostiku a léčbu tohoto onemocnění a věnoval se mu profesor Kolek, tak se na našem pracovišti rehabilitovalo pacientů dost. Tím jsme rozšířili dostupnost plicní rehabilitace nejen pro pacienty se sarkoidózou, ale i pro pacienty s ostatními intersticiálními plicními procesy.

• Jak široké je pole působnosti vašeho pracoviště?

Kromě zmíněné spolupráce spolupracujeme také s lékaři z Oddělení alergologie a klinické imunologie Fakultní nemocnice v Olomouci, s ambulantními alergology, pneumology, gastroenterology a pediatry. S účastí na odborných akcích stoupalo i povědomí o dechové rehabilitaci. Nakonec jsme vypracovali s odbornou Českou pneumologickou a ftizeologickou společností ČLS JEP doporučený postup plicní rehabilitace, který byl v roce 2019 aktualizován. Spoluautory jsou Mgr. Jakub Zatloukal, Ph.D., a docent Vladimír Koblížek. Nyní jsme dokončili doporučený postup plicní rehabilitace u pacientů s COVID‑19, a to jak v akutní fázi nemoci, tak i po jejím odeznění v následné péči.

Všechny zmíněné aktivity vedly k tomu, že dechová rehabilitace je mou hlavní pracovní náplní.

• Pro jaké diagnózy a věkové skupiny je plicní rehabilitace vhodná?

Při znalosti principů konkrétního onemocnění a principů dechové rehabilitace můžeme nabídnout péči širokému spektru diagnóz, včetně dětských. Typickými plicními diagnózami je CHOPN, astma, intersticiální plicní procesy, bronchogenní karcinomy po operaci, stavy po transplantacích plic, stavy po pneumoniích, zánětech pohrudnice, nyní jsou to i postcovidové stavy, kterých je v současnosti více, než stihneme „odcvičit“. Mám i hodně dětských pacientů s nervosvalovými onemocněními a s dalšími vzácnými genetickými onemocněními. Staráme se v rámci komplexní péče o děti s mozkovými dysfunkcemi, například o děti s perinatální anamnézou a dětskou mozkovou obrnou. Někdy jde o pacienty, kteří přijíždějí i ze značné dálky ke konzultaci a po jednom či dvou zácvicích rehabilitují doma.

Podařilo se nám do běžných postupů zařadit i kašlacího asistenta a prosadit jeho úhradu pojišťovnami. Dostane‑li pacient z Moravy přístroj, pak často přijíždí do Olomouce, abychom léčbu s přístrojem zkontrolovali, pomohli s jejím nastavením a poradili, jak jej používat, což lze udělat v průběhu jedné až dvou návštěv. Někteří přijedou třeba v ročním odstupu na kontrolu, takže tvoří skupinu mých dlouhodobých pacientů, ale nemám je v pravidelné intenzivní komplexní rehabilitační péči, tu mají v místě bydliště.

Studentům říkávám, že musejí pochopit, v čem tkví problém pacientovy nemoci, zda ve svalové atrofii, či viskózním hlenu u primární ciliární dyskineze a podobně, a podle toho musejí volit rehabilitační techniku a vybrat správnou pomůcku.

• Existují „atypické“ diagnózy pro plicní rehabilitaci?

Nedá se říct atypické, ale u řady diagnóz se při jejich stanovení nemyslí na dechovou komponentu, přestože v pokročilých stadiích nemoci to pak může být jeden z nejzávažnějších problémů pacienta. Kolegyně se například věnují pacientům s Parkinsonovou nemocí. Tento program běží u nás dlouhodobě: nemocní chodí cvičit ve školním roce každý týden. Přidali jsme do jejich léčby i plicní rehabilitaci a vyšetřujeme u nich i plicní funkce a funkce a sílu dýchacích svalů. U parkinsoniků totiž snížená síla dýchacího svalstva může v pokročilejších stadiích vyvolávat dechové problémy a mít vliv i na poruchy polykání. Při zařazení tréninku dýchacích svalů jsme pozorovali zmírnění jejich obtíží. Pro pacienty s pokročilejší chorobou může být typické omezení mobility, takže nemají charakteristické dechové potíže, jako je třeba dušnost, ale často pozorují, že při řeči se musejí více nadechovat, protože nestačí s dechem.

Oblast neurologických diagnóz je z pohledu plicní rehabilitace velice zajímavá.

• V současnosti je velmi aktuální plicní postižení po prodělaném onemocnění COVID‑19. Kolik takových pacientů máte v péči a jakými potížemi trpí?

Vstupní vyšetření jsme nyní provedli asi u 40 postcovidových pacientů, ale mnoho jich ještě čeká. Potíže nejsou uniformní, záleží na plicním postižení, na komorbiditách, na fázi, kdy k nám pacient přijde. U starších pacientů může jít o poruchy rovnováhy, častá je i obezita. Těmto pacientům indikuje plicní rehabilitaci Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, kde vzniklo post-covidové centrum. Nejčastějšími symptomy jsou dušnost a/nebo únava. Někteří pacienti měli i neřešené problémy s pohybovým ústrojím už před COVID‑19, které se dekompenzovaly a vyvstala nutnost je řešit. Může jít také o nemocné, kteří před COVID‑19 byli zvyklí na své pohybové aktivity či cvičení, ale po déletrvající imobilitě nejsou schopni se k nim vrátit pro únavu, dušnost nebo bolest.

• Jak pomáháte těmto pacientům?

S kolegy jsme vypracovali vyšetřovací protokol. Po odebrání podrobné anamnézy zjišťujeme toleranci zátěže šestiminutovým testem chůzí, během kterého sledujeme saturaci hemoglobinu kyslíkem, což pak určuje, zda bude pro pacienta vhodný intervalový, nebo kontinuální vytrvalostní trénink. Vyšetřujeme i sílu a funkci dýchacích svalů, která se však běžně nevyšetřuje v rámci vstupního kineziologického vyšetření, ale standardně by to mělo být vyšetřeno ve funkčních laboratořích. Tato diagnostika je naše specifikum, které vyplývá z akademického prostředí a výzkumných záměrů. Běžná rehabilitační zařízení ji tak podrobně neprovádějí. U postcovidových pacientů zjišťujeme sníženou sílu dýchacích svalů a zvýšení parametru P0.1, což může být spojeno právě s vyšší percepcí dušnosti. Snažíme se pohybovou složku dýchání vyšetřit co nejpodrobněji a doplňujeme i další vyšetření, která mohou pomoci stanovit individuální léčbu pro každého pacienta.

• Konkrétně tedy co dále vyšetřujete

Vyšetřujeme dechovou mechaniku, rozvíjení hrudníku, dechový vzor, zhodnotíme držení těla, stav pohybového aparátu a posturálně dechovou funkci bránice. Ptáme se velmi podrobně na všechny symptomy a jejich tíži. Požadujeme také vyplnění dotazníku Beckovy sebeposuzující škály pro dospělé a Škály komplexního hodnocení únavy. Pacienti jsou nejistí, často přehlceni a vystrašeni informacemi z internetu, nevědí, co je čeká. Týká se to i mladých, dříve zdravých sportovců, kteří se obávají, že se k oblíbenému pohybu nebudou moci vrátit. Jsou překvapeni, že COVID‑19 je vyřadil z činnosti na delší dobu než chřipka. Proto spolupracujeme i s klinickou psycholožkou a plánujeme vyhodnotit i psychickou složku postcovidového syndromu. Psychický stav pacienta totiž významně ovlivňuje i percepci dechu.

• V čem spočívá vaše terapie?

Terapie je především zaměřena na respirační fyzioterapii a pohybovou léčbu. V rámci respirační fyzioterapie se věnujeme technikám k ovlivnění dechového vzoru. Při oslabení dýchacích svalů se věnujeme tréninku k jejich posílení, při zahlenění zařazujeme techniky k usnadnění expektorace, u pacientů s komorbiditami, například s myopatií, doporučujeme i kašlacího asistenta. Důležitou součástí plicní rehabilitace je vytrvalostní a silový trénink. Pacienti se naučí základní posilovací cviky. Zvláště u starších pacientů při imobilizaci dochází velmi rychle k sarkopenii velkých svalových skupin končetin a trupu, což negativně ovlivňuje návrat pacienta k běžným denním aktivitám. Vytrvalostní trénink zahrnuje chůzi, chůzi na páse, krosovém trenažéru či jízdu na rotopedu. Pro domácí vytrvalostní trénink dáváme přednost venkovní chůzi, případně cvičení na domácím rotopedu či krosovém trenažéru, respektive použití dalších rehabilitačních pomůcek. Záleží však na pacientovi, co si zvolí, co mu lépe vyhovuje. Pokud při pohybu klesá saturace hemoglobinu kyslíkem, doporučujeme pořízení pulsního oxymetru, aby měl pacient i doma kontrolu, jak provádět tréninkovou jednotku.

Při tréninku zaměřeném na udržení rovnováhy podporujeme dechovou a stabilizační funkci bránice. Další techniky volíme podle přítomnosti komorbidit.

• Jak zvládáte nápor postcovidových pacientů?

Kvůli přibývajícím pacientům zvažujeme uspořádání skupinové telerehabilitace alespoň jednou týdně. Možná přejdeme u šikovnějších pacientů na systém, kdy po dvou úvodních individuálních rehabilitacích budou následovat skupinové rehabilitace, což může pacienty i vzájemně podporovat a motivovat.

Ve spolupráci s Klinikou tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace Fakultní nemocnice Olomouc a Českou aliancí proti chronickým respiračním onemocněním jsme připravili informační brožuru pro pacienty po COVID‑19. Po teoretickém úvodu je nafocena a popsána sada jednoduchých cviků, které provedou pacienta k lepšímu dýchání. Využití cviků z brožury by však měl doporučit lékař či fyzioterapeut se znalostí stavu pacienta a jeho komorbidit. Cvičení podle brožury pomůže překlenout dobu, než se pacient dostane k odborně vedené individuální rehabilitační péči.

• Jak vnímáte plicní a dechovou rehabilitaci u jiných než pneumologických diagnóz?

Pohyb obecně pomáhá překonat mnohé potíže a zkvalitnit život. Plicní rehabilitace může pomáhat minimalizovat či zcela eliminovat poruchy dýchání jakékoli etiologie. Její využití je opravdu široké. Nedávno jsem byla požádána, abych pro webovou stránku věnovanou pacientům s roztroušenou sklerózou (RS) připravila informaci o plicních funkcích a plicní rehabilitaci. Od určitého stupně disability totiž i u těchto nemocných dochází k oslabení dýchacích svalů. Pokud mají výrazněji omezenou mobilitu, pak dechové potíže vůbec nemusejí pociťovat, jejich příznaky mohou být nespecifické, ale přesto porucha dýchání může ovlivňovat průběh nemoci. Je proto důležité poruchu dýchání včas diagnostikovat. Pacientům mohou vhodné dechové trenažéry předepisovat i neurologové. Většina dechových trenažérů má plnou úhradu zdravotní pojišťovnou a nepodléhají schvalování revizním lékařem. Naše zkušenosti svědčí o tom, že pacientky s RS trénink dýchacích svalů vítají, zlepšuje se jim kondice a plicní kapacita. Přitom to byly pacientky bez výrazné progrese roztroušené sklerózy, v podstatě v počátečních stadiích, což svědčí o preventivním ovlivnění plicní rehabilitací.

Původně měly dechové trenažéry preskripční omezení na odbornost pneumolog, alergolog a pediatr, ale již od roku 2014 se rozšířila preskripce i na rehabilitační lékaře a neurology.

• Jste autorkou průvodce dechovým tréninkem s pomůckami Threshold IMT a Threshold PEP, tedy inspiračním a exspiračním trenažérem, pro lékaře a fyzioterapeuty. Můžete tyto trenažéry přiblížit?

S kolegyní, která se věnovala v rámci disertační práce tématu rehabilitace u astmatiků, jsme společně sdílely radost z poznávání nových možností pro plicní rehabilitaci. Na Dnech rinologie, alergologie, pneumologie, praktického lékařství a lázeňství (RAPPL) v Karlově Studánce v roce 2005 jsme procházely výstavní část, kde jsme u jednoho stánku Thresholdy objevily. Vyvolalo v nás údiv, že máme v Česku dostupné tyto trenažéry. Nemenší bylo překvapení na druhé straně, že se u nás o Thresholdech ví a je o ně zájem. Ze školy jsme znaly techniky pro odhleňování, ale o cíleném posilování dýchacích svalů nám tenkrát nikdo neřekl. To jsme si dohledaly až v zahraničních zdrojích. Od té doby je používám v klinické praxi téměř každodenně.

V krátké době jsem pak následně vytvořila stručný návod, jak tyto trenažéry použít, že je lze přes bakteriální filtr napojit na vývod tracheostomie, že je možné je použít i s obličejovou maskou, propojit s oxygenoterapií a že lze propojit výdechový trenažér přes spojku na inhalační léčbu. Pořádali jsme pravidelná školení a semináře o možnostech využití Thresholdů k cílenému tréninku dýchacích svalů. Jejich dostupnost pro nás byla na pracovišti motivem, abychom si pořídili diagnostické přístroje k měření síly a funkce dýchacích svalů.

• Můžete uvést konkrétní příklady použití?

Nádechový či výdechový Threshold lze použít u pacientů se sníženou silou nádechových/ výdechových svalů, při jejich oslabení či únavě – u onemocnění dýchacího systému, u neurologických onemocnění, u kardiologických onemocnění, u stavů spojených s dekondicí či funkčních poruch dýchání. I u velmi těžce poškozených plicních funkcí lze postupným tréninkem stav výrazně zlepšit. Nejprve nastavujeme nízký dechový odpor, který pomalu a postupně zvyšujeme podle toho, co pacient udýchá. Motivací i satisfakcí je ocenění pacientů. Pozdrav od pacienta, který udýchal Dolomity, přičemž původně měl těžce poškozené plicní funkce a sníženou sílu dýchacích svalů – to potěší.

V současnosti se zabýváme použitím Thresholdů u pacientů s gastroezofageálním refluxem. Část svalových vláken bránice obkružuje dolní část jícnu a podporuje dolní jícnový svěrač. Když posílíme bránici v její dechové a posturální funkci, pak lépe funguje i jako svěrač. U pacientů zjišťujeme výrazné snížení symptomů. Výsledky této studie hodláme publikovat. Náš soubor je oproti zahraničním unikátní v tom, že zahrnuje i pacienty s komorbiditami astmatu a CHOPN. Dokonce jsme zaznamenali zlepšení i u dětí s refluxem, které mohou mít v rámci mimojícnových projevů časté sinusitidy, bronchitidy a jsou opakovaně farmakologicky léčeny. U takových dětí zjišťujeme pravidelně i vadné držení těla. Už některé tříleté a čtyřleté děti jsou schopné trénovat a dýchat proti odporu. I u dětí se stav zlepšuje a snižují se projevy refluxu, což je pak i úleva pro rodiče.

Trénink dýchacích svalů je však nutné dávkovat s přihlédnutím ke stavu každého pacienta individuálně. Po správném nastavení mohou pacienti pociťovat zlepšení již po dvou týdnech, což je velice motivuje v pokračování tohoto tréninku.

• Jsou dechové trenažéry vhodné k použití i u postcovidových pacientů?

Ano, dechové trenažéry jsou vhodné i v terapii pacientů s COVID‑19. V doporučeném postupu pro plicní rehabilitaci pacientů s COVID‑19 jsou rozepsány různé typy dechových trenažérů včetně možnosti využití nádechového a výdechového Thresholdu. Tento doporučený postup je již dostupný na webu Unie fyzioterapeutů a bude dostupný i na stránkách České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP. Také na stránkách WHO je zmíněn benefit dechového tréninku u těchto pacientů. Zatím „tvrdá data“ chybějí pro krátkou dobu možného sledování. Thresholdy lze při použití antibakteriálních filtrů využít u tracheostomovaných pacientů pro rychlejší obnovu plicních funkcí po ukončení umělé plicní ventilace, v této indikaci během hospitalizace však nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Záleží na erudici lékařů příslušného oddělení, zda pacientovi tuto možnost nabídnou, aby si trenažér uhradil.

V postcovidové fázi vidíme jednoznačný přínos pro pacienty v případě oslabených dýchacích svalů. Vliv tréninku dýchacích svalů u těchto pacientů sledujeme a věříme, že nám výsledky pomohou upřesnit doporučení pro léčbu i této skupiny pacientů.

Zdroj: MT