Zdravotníci si byrokracii často přidělávají sami

V pondělí jsme přinesli rozhovor s přednostou oddělení jedné velké pražské nemocnice. Množství mnohdy zbytečné administrativy ubírá jeho sestrám čas na vlastní práci s pacienty. Česká zdravotnická zařízení podle něj přejala anglosaský model zapisování dokumentace, přestože kompetence českých zdravotních sester zdaleka nejsou takové, jaké jsou kompetence sester na Západě. Viz článek - Sestry mají kvůli papírování méně času na pacienta.

Redakce Medical Tribune vyzvala ředitele Spojené akreditační komise, MUDr. Davida Marxe, aby na některé konkrétní námitky zdravotníků na vedení zdravotnické dokumentace reagoval. Podle Marxe si mnozí zdravotníci přidělávají zbytečnou práci sami, protože píší dokumentaci příliš podrobně.

Přednosta oddělení jedné velké pražské nemocnice pro Medical Tribune uvedl: „To, co odvádí sestru od pacienta, jsou dokumentační a akreditační požadavky. Agenda spojená s vedením sesterské dokumentace je objemná a vyžaduje, aby ji sestry dělaly pečlivě. Odhadem jí sestra věnuje třetinu své pracovní doby. Při stávajícím počtu sester se tak zkrátila doba, kterou mohou sestry strávit s pacientem.“ Co na taková slova říkáte vy jako odborník na kvalitu ve zdravotnictví?

Na seriózní závěry mi chybějí data. To, že sestry tráví zapisováním dokumentace třetinu své pracovní doby, by muselo být podloženo nějakými konkrétními čísly. Povinnost vést ošetřovatelskou dokumentaci je imperativ, který nemá nic společného s akreditací. Ošetřovatelskou dokumentaci musejí vést i zdravotnická zařízení, která o akreditaci vůbec neusilují – ukládá to např. vyhláška MZ o zdravotnické dokumentaci.. A je to tak správně. Sestra není doktorova podřízená, která vykonává pouze činnosti, které jí nařídí lékař. Vedení je paralelní. Sestra je odborník, který posykuje ošetřovatelskou péči a provádí s pacientem rizikové úkony. A je potřeba vést o těchto úkonech zápisy tak, aby byla zajištěna kontinuita péče.

Kritika zdravotníků směřuje k objemu dokumentace. Není v některých případech papírování opravdu zbytečné?

Už delší dobu si všímáme, že některá opatření ze strany zdravotnických zařízení jsou papežštější než papež. Mnohdy si zdravotníci vykládají akreditační požadavky nad rámec toho, co po nich požadujeme. Jinými slovy, vyplňují zdravotnickou dokumentaci zbytečně složitě. Informace v dokumentaci se dublují nebo jsou dokonce na třech místech najednou. A naší prací je ukázat zdravotnickým zařízením, jak obsah dokumentace zeštíhlit.

Znamená to tedy, že někteří zdravotníci píší do dokumentace zbytečné podrobnosti?

Nejenom to. Sestra dokonce mnohdy zapisuje stejnou věc na několika různých místech. Píše „pacient měl teplotu“ – tuto informaci přitom nemusí psát, protože to číslo je v papírech někde uvedeno. Nebo „měřila jsem mu tlak po dvou hodinách“ – to také nemusí psát, protože v dokumentaci existuje tabulka, kam se píší hodnoty tlaku měřené v určitých časových intervalech. Takových příkladů je více a některá zdravotnická zařízení na to reagují. Například v Masarykově onkologickém ústavu zavedli takzvanou parametrickou zdravotnickou dokumentaci - dali sestrám k dispozici elektronickou dokumentaci.

Jak mají zdravotníci poznat, že to, co píšou, je zbytečné?

Je potřeba pochopit, že cílem standardů není činnost popsat, ale zajistit, že danou činnost zdravotníci skutečně provedou. Rozhodně neplatí, že je lepší ten, kdo toho napíše více. Je důležité zanést do dokumentace přesně tu informaci, která tam má být. Některé informace jsou tak důležité, že musejí být v lékařské i ošetřovatelské dokumentaci. Například alergie na léky či alergie a jídlo. Lékař léky a jídlo předepisuje, sestra je podává – proto musejí být záznamy v obou dokumentacích. Ale například informace o tom, jestli pacient zvládá aktivity denního života, či bolest není potřeba zapisovat do obou dokumentací.

Takže záznam o bolesti nemusí psát sestra i lékař?

Ne. Je potřeba vycházet z logicky věci. Kdo vidí pacienta častěji pacienta? Sestra. Lékař předepisuje léky, sestra je podává a pak sleduje, zda jsou na bolest účinné. Takže pro mne jako pro lékaře je důležité, podívat se na graf vývoje bolesti a příště předepsat pouze to, co má větší efekt. Cílem není psát, ale naplnit potřeby nemocného.

Já se ještě vrátím ke steskům zdravotníkům, kteří mají pocit, že je množství současné dokumentace odvádí od pacientů. Zatímco dříve byly sestry celou dobu s pacientem, nyní mají na něj podstatně méně času právě kvůli té dokumentaci…

Rozhodně nemůžeme říci, že by dříve sestry byly celou svou pracovní dobu u pacienta, zatímco kvůli povinnosti vést dokumentaci u něho nejsou. Navíc je třeba si uvědomit, že to není práce navíc, to je součást práce. Je to stejné, jako kdybyste vy jako novinářka řekla, že vedle psaní článků musíte navíc ještě chodit do terénu. Nemůžete kvalitně psát, pokud se nebudete setkávat s lidmi. Podobné je to ve zdravotnictví. Dokumentace důležitých procesů ve zdravotnictví je nezbytnou součástí kvalitní péče o pacienta. Chrání přitom nejen pacienty, ale také samotné zdravotníky. Představme si, že bude pacient žalovat nemocnici kvůli tomu, že jeho příbuzný trpěl v nemocnici bolestmi a lékaři mu nepodali žádný lék. Pokud má nemocnice dokumentaci, která bolest u pacienta sledovala odpovídajícím způsobem, má v ruce důležitý argument.

Nářky na objem lékařské a ošetřovatelské dokumentace ale slyším od více přednostů, šéfů klinik a podobně. Setkal jste se i vy s některými jejich argumenty vůči akreditaci?

Nejenom v České republice, ale obecně na celém světě platí, že nejrezistentnější k akreditačním procesům jsou lékaři. Částečně je to způsobeno obavou lékařů ze ztráty suverenity a autonomie. To je přirozená psychologické reakce. Najednou lékaři ve vedoucí funkci někdo říká, co má dělat na svém vlastním oddělení. Druhým aspektem může být nevhodná taktika managementu nemocnice. Pokud vedení pochopí papír jako cíl, nebude to fungovat. Certifikát je pouze prostředek, samotným cílem je zvyšování kvality péče a bezpečí pacienta. V některých nemocnicích to stěží dotáhnou k první akreditaci a dále už ne, protože management nedokázal dostatečně motivovat personál. Jen tam, kde se povede manažerům vysvětlit personálu, že to všichni chceme a nikoliv kvůli úhradě a vyššímu personálu, ale proto, aby naši pacienti byli v bezpečí, ale také aby byli v bezpečí zdravotníci z hlediska forenzního , tak tam to funguje. Není asi překvapivé, že čím je zařízení menší, tím se jim to daří lépe. Platí to však i pro některá velká zařízení – například v FN v Ostravě funguje spolupráce velmi dobře.

Setkáváte se jako ředitel Spojené akreditační komise s lékaři nemocnic k nějaké diskusi? Mají určitě řadu připomínek k tomu, jak aplikovat teoretické standardy v praxi. Vyslechnete některé jejich připomínky vůči akreditaci?

Pokud se zdravotnické zařízení připravuje k akreditaci, je pro mě partnerem statutární zástupce toho zařízení, to znamená ředitel nemocnice. On se rozhodl, že to zařízení bude akreditovat. Spojená akreditační komise zajišťuje konzultační služby na základě požadavků ředitele nemocnice. Rozhodně to nefunguje tak, že by si nás pozvali primáři či přednostové klinik a říkali nám, co by chtěli změnit.

Někde ale musí být zřejmě komunikační chyba. Sám jste říkal, že mnozí zdravotníci nevědí, že řadu administrace dělají zbytečně…

Já mám každý den plný e-mail různých otázek, na které se snažím odpovídat. Jsou to otázky od těch jednoduchých, na které odpovím během několika minut až po ty, které potřebuji důkladně prostudovat. Obecně ale platí, že možnost naší metodické pomoci je trvalá a využívá ji řada zdravotnických zařízení. Funguje to však jen tam, kde se liniový a střední management – tedy přednostové - nestavějí jako zásadní oponenti vůči akreditaci. Otevírají konkrétní problémy, které chtějí řešit. Například přicházejí s tím, že akreditační požadavky jsou správné, ale na to, aby je oddělení splnilo, potřebuje dalších sedmnáct lidí. My na oddělení pak přijdeme a zjistíme, že oddělení nepotřebuje sedmnáct lidí, ale jen tři. Nicméně uznáme, že v současném počtu personálu není toto oddělení schopno daný požadavek splnit. To je jedna z častých výhrad, která k nám je směřována – že naše standardy nestanovují, kolik lidí na pracovišti má být. Národní akreditační standardy, ani mezinárodní standardy však tyto oblasti ani nemohou upravovat.

Někteří lékaři nechtějí veřejně mluvit o obtížích, které akreditace přináší, protože se obávají, že budou obviněni z neschopnosti si provoz na oddělení lépe zorganizovat. Co mají tedy lékaři dělat, pokud mají pocit, že jsou požadavky nemocnice pro ně zatěžující?

Musí jít za ředitelkou či ředitelem a říct, že na jejich oddělení akreditaci nelze realizovat, protože mají nedostatek lidí. A ředitel je nemůže odbýt s tím, že si mají práci na oddělení lépe zorganizovat. Měl by situaci na daném oddělení dobře zvážit a pracovníky vyslechnout. Pokud nás vedení nějaké nemocnice vyzve, abychom například jeho lékařům vysvětlili, proč je důležité vést ošetřovatelskou dokumentaci, pak přijedeme a lékařům to vysvětlíme.

Můžete na základě připomínek lidí z praxe měnit některé procesy v akreditaci?

Akreditační standardy preskriptivní. Neříkají – budete mít modré cedulky na dveřích, budete mít sedm nouzových východů, ale pouze popisují procesy, které mají vést větší bezpečnosti pacientů. Samotné standardy nemůžeme na základě připomínek nemocnic měnit, ale můžeme pomoci s jejich interpretací. Zdravotníci mnohdy nevědí, jak tyto standardy naplňovat. Častokrát se mylně domnívají, že cílem akreditace je standardizace všech medicínských činností. My jim na konkrétních příkladech vysvětlujeme, že tomu tak není. Nemůžeme ale říci – „ve vaší nemocnici tento standard neplatí, protože není ve vašich silách ho dodržovat“. Naše rada zní - vytyčte si jen takové cíle, které jste schopni zvládnout. Některé nemocnice si samy dávají úkoly, které po nich nechceme, a ony pak mají problémy je dosáhnout.

MUDr. DAVID MARX, Ph.D

ředitel Spojené akreditační komise ČR (SAK ČR)
- konzultant a auditor SAK ČR a mezinárodní konzultant Joint Commision Interantional
- člen Správní rady Joint Commission International (JCI), která provádí mezinárodní hodnocení kvality zdravotnických zařízení
vedoucí Kabinetu veřejného zdravotnictví 3. LF UK v Praze.
- pracuje v poradních orgánech MZ pro kvalitu zdravotní péče

Iva Bezděková, www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz