Májek: Polovina populace mimo screening, 40 procent bez navazující kolonoskopie

Screeningové programy patří k nejvýznamnějším nástrojům populační prevence nádorových onemocnění. Jak na Kongresu primární péče připomněl RNDr. Ondřej Májek z Národního screeningového centra ÚZIS, v České republice cílí na diagnózy, které se každoročně podílejí na více než deseti tisících úmrtí. „Pokud se podíváme na data o mortalitě, vidíme, že téměř polovina – tedy více než deset tisíc – nádorových úmrtí ročně připadá právě na diagnózy, které jsou těmito screeningovými programy cíleny. Přitom jde o onemocnění, která dokážeme zachytit v časném stadiu, nebo jim dokonce zcela předejít,“ upozornil.

V České republice je v současnosti realizováno pět celoplošných screeningových programů – screening kolorektálního karcinomu, karcinomu prsu, karcinomu děložního hrdla a nově také programy zaměřené na karcinom plic a prostaty. Ve všech těchto programech přitom hrají důležitou roli praktičtí lékaři, ať už při aktivním oslovování pacientů, jejich odesílání na vyšetření nebo při zajištění návazné péče.

Jejich zapojení se přitom postupně rozšiřuje – nově je například ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví zakotveno, že by se měli zajímat také o účast žen na screeningu karcinomu děložního hrdla a v případě potřeby je motivovat k návštěvě registrujícího gynekologa. Screeningové programy jsou zároveň řízeny odbornými komisemi, ve kterých mají své zastoupení i praktičtí lékaři a které se pravidelně podílejí na jejich dalším rozvoji.

Nejrobustnější data o populačním dopadu jsou však k dispozici u screeningu kolorektálního karcinomu, který patří mezi nejdéle fungující programy a současně ukazuje jak jeho přínosy, tak limity.

Pokrytí screeningu roste jen pomalu, zůstává kolem třetiny populace

Navzdory nedávným úpravám programu zůstává jeho hlavním limitem nedostatečné pokrytí cílové populace. Screening kolorektálního karcinomu je od letošního roku nově otevřen osobám ve věku 45 až 74 let, což má potenciál jeho dosah dále rozšířit. Diskutována byla také role praktických lékařů, včetně jejich motivace k odesílání pacientů na screeningovou kolonoskopii.

V roce 2024 dosáhlo dvouleté pokrytí screeningu kolorektálního karcinomu přibližně 31 procent, což sice představuje nejlepší výsledek od roku 2015, v širším kontextu však jde stále o relativně nízkou hodnotu.

Při hodnocení v tříletém intervalu se pokrytí pohybuje kolem 40 procent a po započtení i kolonoskopických vyšetření provedených z jiných indikací dosahuje přibližně 50 procent. „Na jedné straně je to úspěch – evropské doporučené postupy uvádějí jako minimální cílovou hodnotu pokrytí kolem 40 procent. Na druhé straně zde zůstává významná rezerva, protože zhruba polovina cílové populace zůstává mimo screening.“

Data současně ukazují výrazné regionální rozdíly. V některých okresech se pokrytí pohybuje jen lehce nad 20 procenty, zatímco jinde se blíží výrazně vyšším hodnotám. Nerovnoměrná dostupnost či využívání screeningových programů tak představuje další faktor, který ovlivňuje jejich celkový dopad.

„To znamená, že prostor pro další zvyšování účasti ve screeningu je značný a bude předmětem další diskuse, jak tohoto cíle dosáhnout,“ uvedl Májek.

Nejslabším místem je návaznost: na kolonoskopii se dostává jen část pacientů

Zásadní limit screeningového programu však nepředstavuje jen samotná účast, ale také návaznost péče po pozitivním výsledku testu. Screening kolorektálního karcinomu je v České republice založen především na testu na okultní krvácení do stolice, jehož pozitivita se v posledních letech pohybuje kolem 9 procent.

„Je však potřeba zdůraznit, že tato relativně vysoká pozitivita – i v mezinárodním kontextu – souvisí s nastavením cut-off hodnot v České republice. To s sebou přirozeně nese vyšší nároky na kapacitu navazujících kolonoskopických vyšetření,“ upozornil Májek.

Právě kapacita a dostupnost kolonoskopie se postupně stávají jedním z klíčových faktorů efektivity celého programu. Průměrná čekací doba na toto vyšetření se podle prezentovaných dat prodloužila z přibližně dvou na tři měsíce, přičemž v některých regionech může dosahovat až šesti měsíců. „Z medicínského hlediska to nemusí vždy představovat zásadní problém, ale z pohledu pacienta může takové čekání znamenat významnou psychickou zátěž,“ poznamenal Májek.

Za nejproblematičtější ukazatel ale považuje Národní screeningové centrum podíl pacientů, kteří po pozitivním testu skutečně absolvují navazující kolonoskopii. „Tento podíl se pohybuje kolem 60 procent, přičemž v čase spíše mírně klesá.“ V praxi to znamená, že významná část pacientů se k definitivní diagnostice vůbec nedostane. „To znamená, že přibližně 40 procent pacientů s pozitivním testem na okultní krvácení do stolice nemá v dostupných datech žádné navazující kolonoskopické vyšetření – ani správně vykázané v rámci screeningu, ani jiné hrazené ze zdravotního pojištění,“ konstatoval.

Podle Májka tak dochází k výrazné ztrátě potenciálu jinak dobře nastaveného programu. „To představuje významnou ztrátu potenciálu jinak dobře fungujícího screeningového programu, zejména na úrovni návazné diagnostiky,“ zhodnotil Májek. 

Program má jasný dopad, incidence i mortalita výrazně klesají

Při pohledu na populační data je přitom zřejmé, že screening kolorektálního karcinomu v České republice funguje a přináší měřitelné výsledky. V průběhu posledních dvou desetiletí došlo k poklesu incidence onemocnění přibližně o jednu třetinu, což odráží jak časnější záchyt, tak i možnost odstranění prekancerózních lézí v rámci kolonoskopie.

„Na druhou stranu, pokud se na systém podíváme jako celek, je z epidemiologického hlediska poměrně účinný. To je významný úspěch, na kterém se podílejí jak praktičtí lékaři, tak gastroenterologové – zejména díky možnosti odstranit prekancerózní léze a onemocnění tak zcela předejít,“ vysvětlil Májek.

Zásadní posun oproti minulosti představuje i změna postavení České republiky v mezinárodním srovnání. „Vzpomínáte si jistě na období, kdy byla Česká republika v rámci Evropy i světa považována za ‚smutného šampiona‘ ve výskytu kolorektálního karcinomu. To už dnes naštěstí neplatí a mortalita v české populaci v posledních letech výrazně poklesla,“ uvedl.

Přesto však podle Májka zůstává prostor pro další zlepšení. Data ukazují, že značná část pacientů je stále diagnostikována až na základě klinických příznaků, často v pokročilém stadiu onemocnění. „Velká část populace se stále screeningu neúčastní a k diagnóze kolorektálního karcinomu dochází až na základě klinických příznaků, často v pokročilém a hůře léčitelném stadiu.“

Celkový obraz českého screeningového programu kolorektálního karcinomu je tak podle prezentovaných dat dvojznačný. Na jedné straně stojí prokazatelný populační přínos, který se promítá do poklesu incidence i mortality a posunu České republiky mezi země s lepšími výsledky v této oblasti. Na straně druhé však přetrvávají limity, které jeho efekt výrazně oslabují.

„Pokud to shrneme, český screeningový program má prokazatelný pozitivní dopad jak na incidenci, tak na mortalitu. Současně však vidíme významný nevyužitý potenciál, zejména v tom, aby pacienti, kteří již absolvují screeningový test, skutečně pokračovali k navazující kolonoskopii a případné léčbě prekancerózních lézí,“ apeloval.

Právě zvýšení účasti ve screeningu a zlepšení návaznosti péče tak zůstávají klíčovými výzvami pro další rozvoj programu, který v České republice funguje již téměř čtvrt století.

Další zpravodajství z Kongresu primární péče čtěte v medisekci Kongres primární péče.