Screening familiární hypercholesterolémie u dětí

Právě proto sílí odborná debata o zavedení univerzálního screeningu v dětském věku. Jak ve svém vystoupení zdůraznil prof. MUDr. Tomáš Freiberger, Ph.D., vedoucí lékař Genetické laboratoře Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie, současný stav nelze považovat za uspokojivý „Problematika familiární hypercholesterolémie zatím není pevně zavedeným screeningovým programem, ale já doufám, že se k tomu dostaneme.“

Co je to familiární hypercholesterolémie?

Familiární hypercholesterolémie (FH) je charakterizována výrazně zvýšenou hladinou LDL cholesterolu a vysokým rizikem předčasné klinické manifestace aterosklerózy. Šlachové xantomy jsou dnes v běžné klinické praxi zachycovány méně často než dříve, nicméně jejich přítomnost zůstává významným diagnostickým vodítkem, stejně tak jako xantelasmata nebo arcus lipoides corneae. Diagnostika FH se opírá o osobní a rodinnou anamnézu, laboratorní nález a definitivní potvrzení přináší průkaz mutace v některém z genů spojených s FH. Onemocnění se dědí autozomálně dominantně; potomek postiženého rodiče má tedy 50% pravděpodobnost, že mutaci zdědí. U dětí je diagnostika odlišná v tom smyslu, že v osobní anamnéze chybí známky předčasné manifestace aterosklerózy v naprosté většině případů a nesetkáváme se ani se šlachovými xantomy. Zvlášť závažná je homozygotní forma FH, která je sice vzácná, ale klinicky velmi nebezpečná. „V České republice evidujeme asi 30 pacientů s homozygotní formou FH. Jsou popsány případy úmrtí dětí na infarkt myokardu už v šesti až osmi letech věku,“ uvedl prof. Freiberger a dodal, že právě možnost časného záchytu těchto pacientů patří k nejsilnějším argumentům pro zavedení screeningu již v raném věku.

Potřebujeme screening familiární hypercholesterolémie?

„Za mě určitě ano,“ odpověděl jednoznačně prof. Freiberger s tím, že argumenty jsou silné. „FH je nejčastější vrozenou poruchou metabolismu s prevalencí heterozygotní formy přibližně 1/300. V podmínkách České republiky to znamená, že každý den se narodí jedno dítě s FH,“ uvedl. Neléčené onemocnění je spojeno s vysokým rizikem předčasného infarktu myokardu a úmrtí, přičemž u mužů může bez léčby vést až ve 40 % případů k úmrtí do 50 let věku.„Důležitou roli hraje kumulativní expozice zvýšenému LDL cholesterolu od narození. Pacienti s FH mají tak při stejných hladinách LDL cholesterolu v dospělosti významně vyšší riziko infarktu myokardu než obecná populace,“ vysvětlil a současně zdůraznil, že jde o onemocnění léčitelné a komplikace ICHS jsou preventabilní. „I přesto, že je onemocnění velmi dobře charakterizované a diagnostika není obtížná, víme o méně než 10 % dospělých a méně než 5 % dětí s tímto onemocněním. To znamená, že více než 90 % pacientů zůstává nediagnostikovaných a neléčených. Podle dostupných studií je screening FH navíc nákladově efektivní. Náklady na záchyt a časnou léčbu jsou tedy nižší než ekonomické a zdravotní dopady předčasné morbidity a mortality,“ konstatoval prof. Freiberger.

Potřebujeme screening familiární hypercholesterolémie už u dětí?

„Za mě zase ano,“ řekl prof. Freiberger a uvedl, že pacienti s FH mají nejvyšší riziko infarktu myokardu ve srovnání s obecnou populací ve věku 25-39 let. Zároveň připomněl, že FH je diagnostikována pozdě; 60 % pacientů je v době stanovení dg. starších 40 let. „Platí, že diagnóza FH v dětském věku je nejvíce specifická, kdy je největší diskriminační síla LDL cholesterolu. Pacienti s FH mají také výrazně lepší prognózu, pokud jsou léčeni od dětství ve srovnání s těmi, kteří byli léčeni od časné dospělosti,“ dodal. Dalším zásadním argumentem pro screening u dětí je dopad na celou rodinu. „Pokud zachytíme FH u dítěte, reverzním kaskádovým screeningem najdeme onemocnění u jednoho z rodičů, který je právě ve věku nejvyššího rizika,“ zdůraznil prof. Freiberger.V Evropě se v posledních letech objevila řada aktivit podporujících screening FH v dětském věku. Prof. Freiberger připomněl slovinskou iniciativu i následný senátní meeting v Praze v roce 2022, jehož výsledkem byla Pražská deklarace, široce citovaný dokument, který podepsal ministr zdravotnictví a který byl rozeslán ministrům zdravotnictví evropských zemí. Na tyto kroky navázal i Národní kardiovaskulární plán schválený vládou na konci roku 2024, v němž je v rámci kapitoly o prevenci zahrnuta implementace univerzálního, tedy celoplošného screeningu FH v dětském věku.

Hlavní strategie detekce familiární hypercholesterolémie

V současnosti jsou v České republice využívány dvě základní strategie: oportunistické testování a selektivní screening. Oportunistické testování znamená vyšetřování cholesterolu v rámci běžné péče, selektivní screening se provádí při preventivních prohlídkách v 5 a 13 letech u dětí s pozitivní rodinnou anamnézou. Podle prof. Freibergera však tyto přístupy nestačí. „Ukazuje se, že tyto postupy jsou nedostatečné a stále větší podporu mezi experty má univerzální screening, který by měl být vždy doprovázen kaskádovým screeningem v rodinách,“ vysvětlil.Česká republika má přitom v této oblasti významné zkušenosti díky programu MedPed (Make Early Diagnosis to Prevent Early Death), který funguje více než 25 let. „Patříme k nejlepším zemím v Evropě i na světě. Máme asi čtvrtinu detekovaných pacientů z celkového očekávaného počtu,“ uvedl profesor a současně ale dodal, že to znamená, že tři čtvrtiny pacientů zůstávají bez diagnózy. Zahraniční modelace navíc ukazují, že pouze s oportunistickým a kaskádovým screeningem by dosažení 25% detekce trvalo desítky let, zatímco univerzální screening dětí s následným testováním rodičů by tuto dobu výrazně zkrátil.

CzeCH-IN (Check Cholesterol in Newborns)

Pilotní projekt CzeCH-IN ověřoval možnost univerzálního screeningu FH z pupečníkové krve novorozenců. Cílem bylo najít nejefektivnější kombinaci biochemické a molekulární diagnostiky pro stanovení dg. FH u novorozenců a zjistit, zda je novorozenecký screening FH efektivní a realizovatelný způsob univerzálního/celoplošného screeningu. Ve 12 centrech bylo do projektu zařazeno 5 841 novorozenců, u kterých byla přímou metodou stanovena hladina LDL cholesterolu v pupečníkové krvi. Pro LDL cholesterol >75.percentilem byla doporučena molekulárně genetická analýza. Výsledky pilotního projektu byly podle prof. Freibergera velmi povzbudivé a screening z pupečníkové krve byl efektivní. Screening byl zástupci odborných společností doporučen k implementaci a dále se o něm jedná.

CzeCH-IT (Check Cholesterol In Toddlers)

Jedná se o pilotní projekt univerzálního screeningu FH u dětí předškolního věku (3-7 let), u kterých se hladina LDL cholesterolu stanovuje z kapilární krve (point-of-care-testing, POCT). Do projektu je zapojeno 100 praktických lékařů pro děti a dorost a cílem je vyšetřit 10 000 dětí. Pro LDL cholesterol >85./90. percentilem je doporučena molekulárně genetická analýza. Projekt má podle prof. Freibergera zásadní význam, protože umožní srovnání dvou různých strategií univerzálního screeningu. „Naším cílem je porovnat oba přístupy a zjistit, který bude pro Českou republiku výhodnější pro definitivní implementaci. Zatímco CzeCH-IN se pracuje s pupečníkovou krví novorozenců, CzeCH-IT cílí na děti předškolního věku a využívá kapilární krev. Hodnotit se bude senzitivita a specificita, logistická proveditelnost i nákladová efektivita,“ vysvětlil s tím, že důležitou praktickou otázkou zůstává, zda by bylo možné plošné odběry kapilární krve skutečně realizovat ve všech ordinacích a zda by tento model byl v českém prostředí dlouhodobě udržitelný.

Další zpravodajství z Kongresu primární péče čtěte v medisekci Kongres primární péče.