Má mít každý hypertonik hypolipidemikum?

Diagnóza arteriální hypertenze má své závažné nežádoucí účinky. Uvádí se, že přibližně šest z deseti hypertoniků v průběhu deseti let od diagnózy hypertenze rozvine závažné kardiovaskulární (KV) onemocnění, a to ve smyslu srdečního selhání, poruchy srdečního rytmu, případně ischemické choroby srdeční.

Léčebná intervence musí být včasná, efektivní a dlouhodobá

„Nejvíce nás tíží tzv. kumulativní dávka LDL-C (definována jako 150 mmol/l – počítáno v letech, po které má nemocný určitou koncentraci LDL-C), která je nutná k manifestaci KV příhody. Nejenže je třeba razantně snížit LDL-C, ale intervence musí být včasná, tedy ‚čím níže, tím lépe, čím déle, tím lépe‘ [1]. Jinými slovy – dobrou kontrolou rizikových faktorů jsme schopni zpomalit nepříznivou trajektorii kardiovaskulárního zdraví,“ řekl MUDr. Šatný a dodal, že příznivý dopad dlouhodobého snížení LDL-C a TK potvrzují i genetické studie. Pokud se LDL-C sníží o 1 mmol/l a systolický tlak o 10 mm Hg, lze při celoživotním působení dosáhnout až 78% redukce rizika KV příhody [2].Význam včasného zahájení léčby dyslipidémie potvrzují také studie ASCOT-LLA [3] a ASCOT Legacy [4] (sledování 16 let), kdy rozdíly mezi léčenou a neléčenou skupinou vznikaly brzy a v průběhu času se již nesrovnaly. „To, co pacient ztratí v období bez adekvátní léčby, již nelze později plně dohnat,“ zdůraznil MUDr. Šatný, „časné zahájení komplexní intervence navíc zvyšuje pravděpodobnost dlouhodobé adherence pacienta k léčbě.“„Rizikové faktory aterosklerózy se často kumulují, a proto doporučení České společnosti pro hypertenzi [5] uvádějí, že u všech pacientů s hypertenzí by měl být vyšetřen lipidogram. Ne každý hypertonik je však kandidátem hypolipidemické léčby, vždy je třeba posoudit celkové KV riziko, které hodnotíme pomocí skórovacích systémů (např. SCORE2, SCORE2-OP) a podle přítomnosti komorbidit,“ vysvětlil MUDr. Šatný.

Problematika prismatem aktuálních guidelines pro léčbu dyslipidémií z roku 2025

Problematika prismatem aktuálních guidelines pro léčbu dyslipidémií z roku 2025Aktuální guidelines pro léčbu dyslipidémií z roku 2025 [6] jsou aktualizací guidelines z roku 2019. Nově se opět pracuje s pěti kategoriemi KV rizika. V kontextu hypertenze většina pacientů spadá minimálně do středního, respektive do vysokého nebo velmi vysokého rizika.Cílové hodnoty LDL-C zůstávají stejné:

• kategorie vysokého KV rizika: < 1,8 mmol/l 
• kategorie velmi vysokého KV rizika: < 1,4 mmol/l 
• kategorie extrémního KV rizika: < 1,0 mmol/l 

Kategorie extrémního rizika je dnes již považována za etablovanou.

Velká pozornost je věnována problematice reklasifikace vypočteného KV rizika. Týká se to především situací, kdy je pacient na hranici mezi středním a vysokým rizikem a je zvažována intenzivnější léčba nebo se uvažuje o jeho zařazení do vyšší rizikové kategorie. V tomto kontextu jsou využívány různé demografické, klinické a laboratorní ukazatele, včetně biomarkerů, které mohou pomoci zpřesnit odhad rizika. Významným biomarkerem je například lipoprotein (a), přičemž hodnoty nad 105 nmol/l jsou považovány za rizikové.

V tomto kontextu MUDr. Šatný uvedl, že zatím nejsou k dispozici nástroje, které by přesně kvantifikovaly, o kolik se při jejich přítomnosti vypočtené KV riziko mění. Praktický přístup proto spočívá v tom, že pokud jsou tyto ukazatele přítomny, měl by být pacient reklasifikován do vyšší rizikové kategorie.

Součástí doporučení je také detekce subklinické aterosklerózy pomocí CT koronarografie (respektive koronárního kalciového skóre) nebo ultrazvukového vyšetření karotid a tepen dolních končetin. Koronární kalciové skóre nad 100 Agatstonových jednotek znamená zvýšené riziko, nad 400 jednotek pak riziko velmi vysoké.

Samostatná část doporučení se věnuje primární prevenci, tedy situacím, kdy je indikováno zahájení farmakoterapie. Ta je jednoznačně doporučena u pacientů ve velmi vysokém KV riziku při hodnotách LDL-C > 1,8 mmol/l a u pacientů ve vysokém riziku při hodnotách LDL-C > 2,6 mmol/l. V dalších případech je pak vhodné postup individuálně zvážit s ohledem na celkové riziko a další parametry, včetně non-HDL-C.

Překážky v dosahování optimálních výsledků léčby

„U pacientů může být problémem zejména horší tolerance léčby, a především non-adherence,“ řekl MUDr. Šatný, „například u statinů vidíme, že po jednom roce léčbu užívá pouze třetina pacientů a po pěti letech přibližně polovina. Non-adherence je přitom považována za samostatný rizikový faktor aterosklerózy a je spojena se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou i celkovou mortalitou.“ [7,8]

Dalším významným problémem je tzv. terapeutická inercie na straně lékařů. U pacientů ve velmi vysokém KV riziku v sekundární prevenci, často s polymorbiditou včetně diabetu, bylo i přes nedosažení cílových hodnot spokojeno s léčbou téměř 62 procent ošetřujících specialistů [9].

Následné analýzy ukázaly, že nebyla dostatečně využívána intenzivní ani kombinační léčba. „Nabízí se proto otázka, zda skutečně potřebujeme nové terapeutické strategie, nebo spíše nedostatečně využíváme ty, které již máme k dispozici,“ řekl MUDr. Šatný.

Léčba dyslipidémie fixními kombinacemi – nové paradigma?

„Do budoucna se zdá, že dojde ke změně paradigmatu léčby dyslipidémie, která se bude přibližovat přístupu u arteriální hypertenze. Stále větší důraz bude kladen na časné zahájení léčby fixními kombinacemi antihypertenziv se statinem, které se ukazují jako nejúčinnější a zároveň bezpečné,“ uvedl MUDr. Šatný. Data ze studie [10] a také stanovisko Evropské společnosti pro aterosklerózu [11] jednoznačně zdůrazňují význam časného zahájení a důsledné kontroly dyslipidémie jako klíčového rizikového faktoru aterosklerózy. Zatímco pouhé zvýšení dávky statinu vede k dalšímu poklesu LDL-C přibližně o šest procent, přidání ezetimibu ke stávající terapii může snížit LDL-C o dalších 25–30 procent. Velmi ilustrativní jsou také výsledky studie SECURE [12], která hodnotila efekt fixní kombinační léčby a komplexního ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů. Do studie byli zařazeni pacienti v sekundární prevenci po infarktu myokardu, kteří byli randomizováni buď k podávání fixní kombinace ASA, inhibitoru ACE a statinu, nebo k volné kombinaci těchto léčiv. Sledování probíhalo po dobu tří let. Fixní kombinace vedla k přibližně 24% relativnímu snížení rizika sledovaného kompozitního cíle. Tato léčba se tedy nejeví pouze jako non-inferiorní, ale naopak jako potenciálně superiorní, což odpovídá i zkušenostem z klinické praxe. Péče o polymorbidní pacienty je přitom spojena s vysokými náklady, jak ukazují např. data ze studie sledující pacienty léčené fixní kombinací perindopril/amlodipin/atorvastatin ve srovnání s volnou kombinací [13].

Fixní kombinační léčba byla spojena s vyšší adherencí, nižší pravděpodobností přerušení léčby a přibližně 30% snížením nákladů na zdravotní péči. Tento efekt se projevuje jak v oblasti akutní péče, tak i v dlouhodobé ambulantní péči. Uvedené přístupy zároveň plně reflektují cíle Národního kardiovaskulárního plánu pro období 2025–2035 [14] i připravovaného evropského kardiovaskulárního plánu.

„Neměli bychom rigidně rozlišovat mezi primární a sekundární prevencí,“ řekl závěrem své přednášky MUDr. Šatný, „klíčové je celkové KV riziko pacienta a zásadní význam má časná léčba, která by měla být nejen dostatečně intenzivní, ale především dlouhodobá.“Dodal, že základem zůstávají režimová opatření již od narození spolu s komplexní intervencí všech KV rizikových faktorů, zejména arteriální hypertenze a dyslipidémie. Zásadní bariéry úspěchu představují adherence a terapeutická inercie.

rau

Reference:

1. Češka R. Číslo LDL žije!. AtheroRev 2021;6(2):84–89.
2. Ference BA, Bhatt DL, Catapano AL, et al. Association of Genetic Variants Related to Combined Exposure to Lower Low-Density Lipoproteins and Lower Systolic Blood Pressure With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease. JAMA. 2019;322(14):1381–1391.
3. Ford I, Murray H, McCowan C, et al. Long-Term Safety and Efficacy of Lowering Low-Density Lipoprotein Cholesterol With Statin Therapy: 20-Year Follow-Up of West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation. 2016;133(11):1073–1080.
4. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet. 2018;392(10153):1127–1137.
5. Doporučení a praktické postupy ČSH. [online]. [cit. 2026-04-02]. Dostupné z: https://www.hypertension.cz/doporuceni-a-prakticke-postupy-csh/.
6. Piťha J, Kyselák O. Aktualizované postupy v diagnostice a léčbě dyslipidemie. Vnitř Lék. 2025;71(3):198–202.
7. Bytyçi I, Penson PE, Mikhailidis DP, et al. Prevalence of statin intolerance: a meta-analysis. Eur Heart J. 2022;43(34):3213–3223.
8. Talic S, Marquina C, Ofori-Asenso R, et al. Switching, Persistence and Adherence to Statin Therapy: a Retrospective Cohort Study Using the Australian National Pharmacy Data. Cardiovasc Drugs Ther. 2022;36(5):867–877.
9. Ray KK, Molemans B, Schoonen WM, et al.; DA VINCI study. EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(11):1279–1289.
10. Parhofer KG, Aguiar C, Banach M, et al. Expert opinion on the integration of combination therapy into the treatment algorithm for the management of dyslipidaemia: the integration of ezetimibe and bempedoic acid may enhance goal attainment. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2025;11(4):367–379.
11. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al.; ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359–4378.
12. Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al.; SECURE Investigators. Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention. N Engl J Med. 2022;387(11):967–977.
13. Morabito G, Rea F, Corrao G, et al. Adherence to perindopril/amlodipine/atorvastatin combination according to the administration strategy. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2025;11(8):1301–1309.
14. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Národní kardiovaskulární plán ČR na období 2025–2035. [online]. [cit. 2026-04-02]. Dostupné z: https://mzd.gov.cz/narodni-kardiovaskularni-plan-cr-na-obdobi-2025-2035/.

 
Další zpravodajství z tohoto kongresu čtěte v medisekci Symposium arteriální hypertenze