Úloha krevního tlaku u kardio-reno-metabolického syndromu

Již před první světovou válkou si švédský lékař Eskil Kylin všiml, že hypertenze se často vyskytuje společně s hyperglykémií a hyperurikémií. Poté se této souvislosti věnovaly první publikace a celá řada kardiometabolických výzkumů postupně měnila definici i chápání metabolického syndromu. Zásadní byl rok 1988, kdy profesor Gerald Reaven formuloval teorii inzulinové rezistence. Ukázal, že právě snížená citlivost tkání na inzulin stojí v pozadí společného výskytu kardiometabolických rizikových faktorů. Na význam zvýšené aktivity sympatického nervového systému pak poukázal profesor Stevo Julius, který zdůraznil, že právě zvýšená aktivita sympatiku přispívá ke vzniku inzulinové rezistence a následně k rozvoji metabolického syndromu.

„Dnes víme, že oba tyto mechanismy spolu úzce souvisejí a vzájemně se ovlivňují. Inzulinová rezistence vede k poškození řady orgánů, včetně mozku, srdce a dalších struktur. Tyto procesy jsou navíc propojeny se zvýšenou aktivitou renin-angiotensin-aldosteronového systému (RAAS). Výsledkem je celkové zvýšení kardiometabolického rizika,“ uvedla prof. Rosolová a dodala, že metabolický syndrom je v české populaci velmi častý, vyskytuje se přibližně u čtvrtiny žen a u třetiny mužů. Tato skupina osob je významně ohrožena zejména viscerální, tedy abdominální obezitou, která je spojena s celou řadou metabolických a hemodynamických poruch.

Součástí definice metabolického syndromu je i hypertenze, přičemž tradičně se pracovalo s hodnotami krevního tlaku ≥ 140/90 mm Hg. Novější poznatky však ukazují, že význam má již tzv. vysoký normální tlak kolem 130/85 mm Hg, který představuje časnou fázi patologického procesu.

Kardio-reno-metabolický syndrom v souvislostech

Z patofyziologického hlediska zde hraje zásadní roli tuková tkáň, která je vysoce hormonálně aktivní. Její dysfunkce vede k rozvoji systémového zánětu, aktivaci sympatického nervového systému a prohlubování inzulinové rezistence. Vzniká tak komplexní patofyziologický okruh, kdy se z metabolického syndromu postupně vyvíjí tzv. kardio-reno-metabolický syndrom. Ten vede k poškození více orgánů současně.V amerických doporučeních je tento proces rozdělen do několika fází, a to od rizikového jedince až po klinické selhání orgánů. Metabolický syndrom spolu se zvýšeným krevním tlakem představuje již rané stadium tohoto vývoje. Podobně k tomuto problému přistupuje i Evropská společnost pro aterosklerózu, kdy zvýšený krevní tlak a hypertenze patří mezi časné projevy onemocnění. Lze tedy předpokládat, že jejich včasnou léčbou by bylo možné celý proces zpomalit, nebo dokonce zastavit. Na progresi onemocnění se významně podílí životní styl. Kouření, sedavý způsob života, nadměrný energetický příjem, obezita a chronický stres vedou k dalšímu zhoršení inzulinové rezistence, zvýšení aktivity sympatiku a RAAS, a tím i k progresi orgánového poškození. V populaci s vysokým výskytem obezity představují tyto faktory významný akcelerátor patologických změn. Jak tedy postupovat v léčbě?„Důležitá je nefarmakologická léčba. Úprava životního stylu je velmi účinná a stále více studovaná,“ řekla prof. Rosolová s tím, že nedávné práce ukazují, že i relativně malé změny, například ve spánkovém režimu, pohybové aktivitě či ve stravě, mohou významně snížit kardiovaskulární morbiditu i mortalitu.

Farmakologická intervence, zejména léčba hypertenze, je zásadní. Aktuální doporučení České i Evropské kardiologické společnosti konsensuálně doporučují zahájení léčby při hodnotách TK ≥ 140/90 mm Hg.

Zvýšený krevní tlak v časných fázích kardio-reno-metabolického syndromu se objevuje především u obézních pacientů, kteří mají větší objem tekutin, zvýšený srdeční výdej a vyšší aktivaci neurohumorálních systémů. U obézních pacientů je navíc často zvýšená produkce aldosteronu, a to nejen v nadledvinách, ale i v dysfunkční tukové tkáni.

Cílem léčby je zasáhnout hlavní patofyziologické mechanismy, zejména RAAS, a proto jsou lékem první volby inhibitory tohoto systému, především inhibitory ACE nebo sartany, často v kombinaci s diuretiky.

„Účinky inhibitorů ACE jsou dlouhodobě dobře prokázány, patří mezi nejlépe dokumentované lékové skupiny z hlediska kardioprotektivního účinku. Chrání cévní stěnu, snižují remodelaci myokardu a mají příznivý vliv na mikrocirkulaci, včetně ledvin. Kardioprotektivní efekt těchto léčiv je pravděpodobně dán právě kombinací těchto mechanismů,“ vysvětlila prof. Rosolová. „Neměli bychom zapomínat ani na jejich metabolické účinky. Inhibitory ACE i sartany zlepšují inzulinovou senzitivitu a mají příznivý vliv na koagulační rovnováhu. Tyto efekty byly potvrzeny například ve studiích s perindoprilem, kde byl prokázán významný přínos nejen v oblasti kardiovaskulárních komplikací, ale také v ochraně ledvin a zpomalení rozvoje nefropatie.“

„Účinek těchto léčiv je ještě výraznější při kombinaci s metabolicky neutrálními diuretiky, zejména s thiazidům podobnými diuretiky, jako je indapamid,“ zdůraznila prof. Rosolová a uvedla, že indapamid má v zásadě dva hlavní mechanismy účinku. Prvním je jeho diuretický efekt, tedy ovlivnění zpětného vstřebávání sodíku v ledvinách. Druhým, neméně důležitým mechanismem je přímý vazodilatační účinek na cévní stěnu, který je dán mimo jiné stimulací tvorby vazodilatačních prostaglandinů a ovlivněním iontových kanálů ve svalovině cév. Díky tomu indapamid působí nejen na snížení objemu tekutin, ale i na snížení periferní cévní rezistence. Velkou výhodou indapamidu je jeho metabolická neutralita. Nezhoršuje metabolismus glukózy ani lipidů, což je zásadní zejména u pacientů s kardio-reno-metabolickým syndromem, kteří mají často dyslipidémii, vyšší koncentrace triglyceridů, nižší HDL cholesterol a inzulinovou rezistenci.

Významným přínosem v klinické praxi jsou fixní kombinace antihypertenziv. Zlepšují adherenci i perzistenci pacientů k léčbě přibližně o 20–25 procent. Data z velkých studií, zahrnujících desítky tisíc pacientů, ukazují, že pacienti léčení fixními kombinacemi mají nižší kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Tento přínos byl pozorován jak u pacientů s metabolickým syndromem, tak i u dalších rizikových skupin.

Hypertenze v kontextu metabolického syndromu

V kontextu metabolického syndromu představuje hypertenze zásadní rizikový faktor vedoucí k rozvoji kardio-reno-metabolického syndromu. „Víme, že riziko orgánových komplikací roste již od hodnot krevního tlaku v normálním rozmezí a dále se zvyšuje s počtem orgánových změn. Abychom jednoznačně prokázali, že včasná léčba zvýšeného krevního tlaku má skutečně preventivní účinek na orgánové poškození, jsou nutné další prospektivní studie. Již nyní se ale objevují práce sledující pacienty s tzv. vysokým normálním tlakem, které přinášejí pozitivní výsledky. Je tedy pravděpodobné, že je pouze otázkou času, kdy bude tento přístup více podpořen důkazy,“ uvedla prof. Rosolová a své sdělení uzavřela s tím, že časná a vhodně zvolená antihypertenzní léčba – ideálně v kombinaci léků s příznivým metabolickým profilem – představuje důležitý krok v prevenci rozvoje metabolického syndromu i jeho komplikací.

Další zpravodajství z tohoto kongresu čtěte v medisekci Symposium arteriální hypertenze