15. seminář ČIMS: od nových hypolipidemik po telemedicínu
Pozvání k aktivní účasti přijali přední odborníci na kardiovaskulární a metabolická onemocnění – nechyběl tak vhled do posledních novinek ani zkušenosti z každodenní klinické praxe.
Programem semináře provázela předsedkyně ČIMS, o. p. s., prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni. První blok se věnoval problematice COVID‑19, tentokrát ve vztahu k preventivní kardiologii, a novinkám v hypolipidemické a antihypertenzní léčbě. Následovala atraktivní témata dneška: antidiabetika nejen v léčbě diabetu a rozvoj digitální medicíny.
Na prevenci KV chorob nejde nikdy rezignovat
Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České internistické společnosti ČLS JEP, připomněl, že ačkoli nelze podceňovat závažnost onemocnění COVID‑19 s jeho dosavadní bilancí 23 000 životů obyvatel ČR, je potřeba mít stále na paměti, že na KV onemocnění zemře v naší zemi každoročně až 55 000 osob, tedy zdaleka nejvíce. Efektivní management KV rizikových faktorů nejenže dokáže zabránit velké části těchto úmrtí, ale je současně prevencí horšího průběhu COVID‑19. Prof. Češka konstatoval, že pacient, který splňuje kritéria metabolického syndromu, má před sebou pravděpodobně horší průběh infekce COVID‑19, což je jedním z důvodů, proč by se nemělo polevovat ve snaze kompenzovat chronické pacienty s hypertenzí, diabetem, dyslipidémií (DLP) nebo obezitou. Infekce novým koronavirem je sama o sobě spojena se snížením koncentrací krevních lipidů a ukazuje se, že čím závažnější průběh infekce má, tím jsou koncentrace lipidů nižší (Xiuqi W et al., J Clin Lipid 2020) – hypolipidémii je však nutné chápat jako následek COVID‑19. Co může být větším problém, je fakt, že pandemie ovlivňuje chování pacientů – nejvíce to bylo patrné během první vlny na jaře 2020. Průzkum Evropské kardiologické společnosti (Pessoa‑Amorim et al., Eur Heart J 2020) ve 141 zemích ukázal, že loni na jaře došlo k významnému poklesu urgentní péče u pacientů s akutními koronárními syndromy až o 50 procent (v Lombardii až o 75 procent), navíc byl dokumentován i zpožděný příjezd do nemocnice, čímž došlo k promeškání „okna“, kdy jsou revaskularizační postupy nejúčinnější. „V našem Centru preventivní kardiologie loni na jaře zrušilo své kontroly až 90 procent pacientů a 30 procent změnilo nebo přerušilo svoji léčbu. V létě se situace normalizovala a od podzimu do letošního jara ruší kontroly či mění léčbu jen minimum našich nemocných,“ popsal domácí vývoj prof. Češka. Lze ale očekávat, že důsledky neošetřených akutních příhod a odložených kontrol se v budoucnu projeví. „Studie ukazují, že prevence kardiovaskulárních onemocnění zachrání více životů než jakkoli vyspělá a dobře organizovaná akutní léčba. A víme, že v České republice za zlepšením kardiovaskulární morbidity a mortality stojí především léčba dyslipidémií. Na prevenci bychom proto neměli rezignovat, zvláště když vidíme, že v mnoha vyspělých zemích se začíná obracet příznivý trend a začíná zase narůstat výskyt onemocnění srdce a cév,“ zdůraznil na závěr prof. Češka.
Nová hypolipidemika na obzoru
Proč medicína vlastně potřebuje nová hypolipidemika? Třeba proto, že celých 50 procent aterogenního rizika se přisuzuje non‑LDL částicím, tedy VLDL a IDL částicím (Balling et al., J Am Coll Cardiol 2020) – reziduální KV riziko tedy zůstává významné a v kontextu epidemie inzulinové rezistence a diabetu 2. typu nabývá otázka ovlivňování non‑LDL částic nové naléhavosti. „Navíc se nám stále nedaří dosahovat cílových hodnot LDL cholesterolu. Příčin je celá řada, ale může to být dáno i tím, jak ambiciózní cíle v současné době prosazujeme. A je možné, že vývoj cílových hodnot LDL cholesterolu se nezastaví rokem 2019 a v budoucnu půjdeme ještě níže,“ poznamenal prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu, v úvodu své přednášky. Dodal, že je tedy relevantní mluvit o tom, jaké prostředky je a bude možné k dosahování náročných cílů používat.
V lipidologii se rapidně rozvíjí oblast cílené léčby. Patří sem již používané monoklonální protilátky (inhibitory PCSK9 a evinakumab, monoklonální protilátka proti ANGPTL3), anti‑sense oligonukleotidy – ASO (mipomersen – ASO proti apoB, volanesorsen – ASO proti apoCIII, pelacarsen – ASO proti apoA, Ionis ANGPTL3 Lrx – ASO proti ANGPTL3), malé interferující RNA – siRNA (inclisiran – siRNA proti PCSK9, siRNA proti apoA s nanočásticemi), genová terapie (Alipogene tiparvovec nebo AAV8.TBG.hLDLR). Zapomenuty nejsou ani malé molekuly, užívané perorálně, z nichž některé jsou již v klinické praxi a některé do ní teprve vstoupí. Patří sem např. lomitapid (inhibice MTP), bempedová kyselina (inhibice ACL), pemafibrát (selektivní agonizace PPARalfa), pradigastat (inhibice DGAT‑1) nebo icosapent‑ethyl s komplexními kardioprotektivními účinky (schválen FDA).
Inhibitory PCSK9 alirokumab a evolokumab už jsou obvykle brány za etablovanou léčbu, avšak stále jde o zajímavou oblast, která generuje nové poznatky. Jak připomněl prof. Vrablík, tyto léky dobře splňují nejen nároky na účinnost, ale i požadavek na rychlý nástup účinku, což se cení například u dnes hodně proklamované časné intenzivní léčby pacientů po akutním koronárním syndromu. Po podání inhibitoru PCSK9 dochází už za čtyři hodiny k dramatickému poklesu koncentrace PCSK9 a během 24 hodin pak robustně klesají koncentrace LDL cholesterolu.
Dalším zajímavým nováčkem, který má nakročeno do klinické praxe, je evinakumab, blokátor inhibitoru lipoproteinové lipázy ANGPTL3. Blokáda ANGPTL3 vede k poměrně významnému ovlivnění celého lipidového spektra (LDL‑C, HDL‑C, VLDL‑C, TG). Lék, který lze podat subkutánně nebo intravenózně, si, aspoň zatím, najde své místo hlavně v léčbě homozygotní familiární hypercholesterolémie, tedy v oblasti, která na širší léčebné možnosti stále čeká.
Volanesorsen, ASO proti apoCIII, významně zasahuje do metabolismu na triglyceridy bohatých částic. Výsledkem je dramatický pokles TG až o 80 procent. Zatím je lék testován hlavně u familiární chylomikronémie a lze čekat, že bude využíván hlavně v léčbě těžších forem familiárních dyslipidémií.
Dosud neovlivnitelná lipidová částice Lp(a) byla už v minulosti atakována mipomersenem, nyní je však ve třetí fázi klinického zkoumání ASO cílící na transkripci genu proti apoA, zatím pod názvem TQJ230, která ve studiích vede k poklesu koncentrací Lp(a) až o 90 procent. V roce 2024 skončí studie HORIZON, která u téměř osmi tisíc pacientů s velmi vysokým KV rizikem ukáže, zda snižování Lp(a) pomocí TQJ230 povede k dalšímu snižování závažných nežádoucích KV příhod (MACE).
Z hlediska příchodu nových hypolipidemik na trh byl významný sklonek roku 2020, kdy Evropská léková agentura (EMA) schválila inclisiran, první siRNA proti PCSK9. Inclisiran je krátká dvouvláknová RNA, která inhibuje intracelulární transkripci genu pro PCSK9. Výsledkem je podobný efekt jako u monoklonálních protilátek. Zásadní odlišností je ale frekvence podání – po iniciální fázi tříměsíčního podávání stačí inclisiran podkožně aplikovat jen jednou za půl roku, tedy při pravidelné kontrole pacienta u lékaře. Právě od tohoto schématu léčby si lékaři slibují zlepšení jinak často nevalné adherence pacientů. Inclisiran snižuje koncentrace LDL cholesterolu o 50–54 procent a v současnosti se v ČR čeká na stanovení podmínek úhrady a způsobu distribuce.
Lipidologie, která si dosud musela vystačit především se statiny, léky objevenými už před více než třiceti lety (ale stále nepostradatelnými), prochází v posledních letech obdobím dynamického rozvoje nových léčebných možností, podobně jako o něco dříve například diabetologie. Nové léky, použité ve vhodných kombinacích, přinesou lepší účinek, což je ve světle stále ambicióznějších léčebných cílů žádoucí. Současně umožní ovlivňovat jiné než LDL částice, které jsou zodpovědné za reziduální riziko, a snad také přispějí k lepší adherenci nemocných.
Digitální medicína: realita, nebo fikce?
Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., přednosta I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN v Olomouci, ve svém příspěvku zdůraznil, že digitální medicína (DM) se postupně stává standardem a nutnou součástí každodenní klinické praxe, byť Česká republika v mnoha důležitých ohledech, nezbytných pro implementaci DM, zaostává za ostatními evropskými zeměmi.
DM stojí na několika pilířích, mezi něž patří především komunikační platforma lékař–pacient, prvky profesionální klinické telemedicíny (specifické pro různé obory jako např. diabetologie, obezitologie atd.), nositelné technologie (hodinky, aplikace), IT bezpečnost, legální aspekty (zákon o elektronickém zdravotnictví) nebo kursy pro pacienty, seniory či různě sociálně znevýhodněné, kteří z DM zpravidla nejvíce profitují, ale patří sem i popularizace oboru a hledání rovnováhy při uplatnění komerčních projektů.
Prof. Táborský představil činnost a cíle Národního telemedicínského centra FN v Olomouci, které vzniklo před devíti lety, je kompetenčním centrem MZ ČR pro digitální medicínu a zaměřuje se především na eHealth, telemedicínu a asistivní technologie. Jednou ze současných aktivit centra je vytváření tzv. Digital Innovation Hubu, který bude sdružovat aktivity celé řady pracovišť s různým léčebným zaměřením. Cílem centra je poměrně rychlé zavedení telemedicínských prvků do každodenní praxe, a to i s využitím zahraničních zdrojů a již vyzkoušených procesů. Kardiologie je přitom dobrým příkladem, jak digitální medicína funguje a pomáhá. Největší rozmach nastal v oblasti monitorace srdečního rytmu (jen v Olomouci takto sledují cca 3 000 pacientů), monitorace pacientů s velmi pokročilým srdečním selháním (před‑ a posttransplantační péče společně s IKEM Praha a CKTCH Brno) nebo sledování pacientů na antikoagulační léčbě warfarinem – zde se během 12 měsíců sledování podařilo dosáhnout nulového výskytu embolií a krvácivých příhod a snížil se výskyt nebezpečných hodnot INR. V oblasti sledování srdečního selhání se zase podařilo snížit počet rehospitalizací o 40 procent a u diabetiků bylo o 30 procent zlepšeno dosahování kompenzace diabetu (HbA1c < 53 mmol/mol). Tato efektivita se promítla i do úspory nákladů (pokles rehospitalizací u srdečního selhání ušetřil 3 000 eur/pacient/rok a optimalizace léčby warfarinem vedla k významnému poklesu nepřímých nákladů). Prof. Táborský připustil, že vývoj a implementace DM něco stojí, a je proto nutné pečlivě doložit ekonomickou udržitelnost DM, aby bylo možné dojednat úhradu zdravotních pojišťoven – protože telemedicína není realizovatelná bez úhrad. V tomto kontextu vznikl program VZP Plus Telemedicína, jehož garantem je prof. Táborský. Na základě sběru dat od českých odborných společností má vzniknout konzistentní materiál, který pomůže určit, jak lze telemedicínu používat a jak ji také hradit. Všeobecná zdravotní pojišťovna by ale měla začít úkony telemedicíny hradit již na jaře tohoto roku.
Zbývá také dořešit zákon o elektronickém zdravotnictví, který stanoví, za jakých podmínek lze poskytovat distanční péči. „Podařilo se prosadit, že ji budou moci poskytovat jen zdravotnická zařízení a lékaři, nikoli komerční subjekty. Věřím, že již připravený zákon doputuje do Poslanecké sněmovny naší příští vlády,“ uvedl prof. Táborský. Dodal, že o telemedicíně se hodně mluví, ale málo se pro ni dělá, navíc rizika implementace eHealth v ČR jsou velká: již zmíněná nedostatečná legislativa, absence centrálního úřadu a podpory pro tuto oblast, problémy s IT infrastrukturou, rigidní nemocniční systémy, nedostatečná edukace atd. Přesto prof. Táborský zůstává optimistou a věří, že postupnými kroky se podaří DM v Česku zavést. DM bude navíc už v blízkém budoucnu hrát velkou úlohu v programech primární a sekundární péče.
Zdroj: MT
