5× proč v léčbě hypertenze aneb diskuse nad otazníky současných doporučení

Preferovanou léčebnou strategií jsou fixní kombinace antihypertenziv, které terapii významně usnadňují. Na druhou stranu přetrvávají, či se dokonce prohlubují chyby v měření krevního tlaku. Jejich řešením může být kvalitní domácí monitoring a telemedicínské přístupy.

Hodinový dialog mezi prof. MUDr. Alešem Linhartem, DrSc., předsedou České kardiologické společnosti (ČKS), a prof. MUDr. Michalem Vrablíkem, Ph.D., předsedou České asociace preventivní kardiologie ČKS a České společnosti pro aterosklerózu, uskutečněný v rámci letošního virtuálního sjezdu ČKS, přinesl řadu zajímavých otázek vztahujících se k diagnostice a léčbě hypertenze. Co ještě stále nelze pokládat v této oblasti za úspěšně vyřešené?

České trendy

Základním a zásadním problémem České republiky zůstává epidemiologie kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů. Jak připomněl prof. Linhart, Česko je stále na prvních evropských příčkách, co se týče rizika mortality z KV příčin. Toto riziko v posledních 30 letech sice postupně klesá, ale stále ne dostatečně. Výsledky epidemiologických studií MONICA a post‑MONICA (Cífková et al., PloS One 2020) ukazují, že se sice daří snižovat průměrný krevní tlak v nejvyšších věkových kategoriích, ale v těch nižších se kontrola naopak zhoršuje, což vzbuzuje obavy do budoucna v souvislosti s morbiditou těchto zatím mladých nositelů KV rizikových faktorů. Je totiž nepopiratelné, že hypertenze je rizikový faktor, který má významný dopad na riziko infarktu myokardu a cévní mozkové příhody (Anand et al., Eur Heart J 2008). Z novějších prací např. velká metaanalýza (Ettehad et al., Lancet 2016) opět jednoznačně potvrzuje, že pokles krevního tlaku o 10 mm Hg vede k poklesu závažných nežádoucích KV příhod (MACE) o 20 procent a srdečního selhání o 28 procent.

Prof. Vrablík také připomněl, že riziko hypertenze spočívá i v její interakci s ostatními rizikovými faktory. Velmi často se totiž hypertenze vyskytuje společně s dyslipidémií, což KV riziko pacienta násobí. „Hypertonik s dyslipidémií má kardiovaskulární riziko až sedminásobně vyšší než zdravý jedinec. Měli bychom si proto zvyknout diagnostikovat a léčit oba tyto rizikové faktory současně,“ zdůraznil.

Proč snižovat krevní tlak opravdu rychle a časně?

Faktor času se dostává do doporučení ESC/ESH pro léčbu hypertenze poměrně pravidelně. Ta poslední (Williams et al., Eur Heart J 2018) nabádají k dosažení cílových hodnot krevního tlaku do tří měsíců od stanovení diagnózy hypertenze. Důkazy o potřebě rychlého snižování hypertenze přitom nejsou vůbec nové – už studie VALUE (Julius et al., Lancet 2004), která porovnávala účinnost léčby valsartanem s amlodipinem, ukázala, že nůžky rizika se mezi těmi, kteří mají lepší, a těmi, kteří mají horší hodnoty krevního tlaku, rozvírají velice časně. „Už během prvních tří měsíců léčby docházelo k významné separaci křivek rizika kardiovaskulárních příhod a zejména rizika cévních mozkových příhod. Studie VALUE tedy potvrdila, že faktor času hraje opravdu významnou roli,“ uvedl prof. Vrablík a dodal, že rychlou léčbou lze u včasně diagnostikovaných hypertoniků dosáhnout velmi výrazného efektu a velmi často také vůbec největšího profitu z léčby, protože je možné intervenovat v ještě „nezdevastovaném“ terénu ireverzibilních cévních změn. Dokumentuje to např. i novější velká studie zahrnující více než 88 000 pacientů z databáze primární péče ve Velké Británii (Xu et al., BMJ 2015). Potvrdila, že právě na začátku, v době stanovení diagnózy, se nejvíce kumulují rizika spojená s hypertenzí. Ví se ale i to, že promeškaná časná intervence se už jen obtížně dohání. Přesněji řečeno, osoby, které nebyly dobře kompenzovány už od začátku svého onemocnění, v benefitu z léčby nikdy nedostihly své včas léčené souputníky – svědčí o tom dlouhodobé extenze velkých studií, jako jsou ASCOT, HOPE nebo ADVANCE. Jak nízko snižovat krevní tlak? Podle slov prof. Linharta je v doporučeních pro cílové hodnoty krevního tlaku poněkud zmatek – trochu něco jiného říkají doporučení americká, evropská a česká, byť všechna vycházejí ze stejných dat. Podstatné však je, že existuje určité optimum hodnot, jejichž dosažení je pro pacienta benefitem. „Pokud jsme příliš agresivní a pacienta prakticky uvedeme do hypotenze, potom jeho kardiovaskulární riziko už neklesá, ale dokonce se naopak zvyšuje – dosahujeme známých křivek tvaru J nebo U,“ upozornil prof. Linhart a dodal, že velmi dobře tato úskalí demonstruje analýza studií TRANSCENT a ONTARGET (Boehm et al., Lancet 2017). Poukázala na existenci určitých hranic – sice je žádoucí snižovat krevní tlak, ale předpokladem je individualizace a zásah do optima. „A to není vůbec jednoduché. Měřit správně krevní tlak je obtížné, víme o efektu bílého pláště, víme o diskrepancích při 24hodinovém monitorování nebo při měření krevního tlaku doma. Navíc fyziologická variabilita krevního tlaku může být někdy u pacientů s hypertenzí patologicky akcentována. Pak je vskutku obtížné léčbu směřovat do terapeutického okna mezi 120 a 140 mm Hg,“ nastínil problémy klinické praxe prof. Linhart. Dodal, že ani poslední evropské doporučené postupy z roku 2018 do hodnot nevnesly úplně jasno: u všech doporučují hodnoty pod 140/90 mm Hg, u všech radí zvážit cíl diastolického krevního tlaku pod 80 mm Hg, a pokud nemocní léčbu tolerují, měl by být atakován i cíl 130/80 mm Hg nebo méně. Do hry vstupuje dále i věk: u nemocných mladších 65 let se doporučuje cílit na systolický krevní tlak 120–129 mm Hg, u osob nad 65 let pak raději na 130–139 mm Hg.

Jak tedy tato doporučení přeložit do algoritmu, který je pro klinickou praxi srozumitelný a použitelný? Profesor Linhart se o to pokusil: u pacientů ve věku mezi 18 a 65 lety, kteří nejsou fragilní, je prvním cílem krevní tlak pod 140/90 mm Hg. Pokud tyto hodnoty tolerují, je vhodné usilovat o cíl kolem 130/80 mm Hg (ale systolický krevní tlak by neměl zpravidla klesnout pod 120 mm Hg). U pacientů starších 65 let je prvním cílem krevní tlak nižší než 140/90 mm Hg, a pokud pacient hodnoty toleruje, je možné zvolit cíl kolem 130/80 mm Hg (systolický krevní tlak by zpravidla neměl klesnout pod 130 mm Hg). Prof. Vrablík doplnil, že při souběžné terapii hypercholesterolémie je výhodou, že v případě koncentrací LDL cholesterolu ještě nebylo dosaženo dolní hodnoty, která by mohla pacientovi ublížit, a naopak platí okřídlené „čím níže, tím lépe“.

Protože krevní tlak patří mezi nejvariabilnější veličiny vůbec a jeho hodnoty závisejí na celé řadě faktorů, je podle prof. Linharta důležité správně edukovat pacienta: „Je třeba ho informovat o tom, že krevní tlak bude kolísat, ale že to není důvod k úzkosti, protože důležitá je průměrná hodnota. Měli bychom jej instruovat, aby si krevní tlak měřil opakovaně, protože víme, že při dalších měřeních hodnota klesá. Velká variabilita krevního tlaku je ale na druhou stranu sama o sobě informací. Jedinci s velmi variabilním krevním tlakem jsou výrazně více ohroženi. Jsou pro ně také vhodné blokátory kalciových kanálů a diuretika, která variabilitu krevního tlaku snižují.“ Samozřejmostí je podle prof. Linharta mít na paměti, že hodnoty doma měřeného krevního tlaku jsou od těch ordinačních odlišné o zhruba 5 mm Hg a o přibližně 10 mm Hg se domácí hodnoty liší od výsledků 24hodinového monitoringu

Proč léčbu zahajovat (fixní) dvojkombinací?

Důraz na úspěšné dosahování cílových hodnot krevního tlaku, navíc rychle, vyvolává potřebu účinnější léčby již od začátku. „Tím pádem se do popředí dostávají iniciální kombinace dvou antihypertenziv, ideálně fixní,“ zdůraznil prof. Vrablík. V druhém kroku současné guidelines počítají s fixní trojkombinací zahrnující diuretikum. Třetím krokem, který se týká především pacientů s rezistentní hypertenzí, jsou dvě tablety – fixní trojkombinace antihypertenziv a spironolakton. Úvodní monoterapie je stále cestou, a to u fragilních pacientů a osob s izolovanou systolickou hypertenzí do 150 mm Hg a nízkým KV rizikem.

Monoterapie je účinná jen u menší části pacientů (Materson et al., Am J Hypert 1995), až 80 procent hypertoniků může vyžadovat dvojkombinaci. Je potvrzeno, že kombinace dvou léků je ve snížení systolického krevního tlaku pětkrát účinnější než eskalace monoterapie – zdvojnásobení dávky jednoho léku (Wald et al., Am J Medicine 2009). Fixní kombinace je prostředkem, jak zjednodušit léčbu a zlepšit perzistenci a adherenci pacienta k terapii (Dezii et al., Manag Care 2000). Na základě mnoha studií (např. Bernard et al., BMJ 2008) lze totiž předpokládat, že až polovina populace pacientů neužívá léčbu optimálně, a to již během prvního roku. „Ve specializovaných ambulancích vidíme, jak je perzistence a adherence důležitým předpokladem úspěšné léčby. Pacientům můžeme významně pomoci právě fixní kombinací. Nezdá se, že by se jako zásadní bariéry v klinické praxi jevily počáteční obavy, že při léčbě fixními kombinacemi půjde jen obtížně rozlišit nežádoucí účinky léčby nebo že by pacient fixní kombinaci neužíval, a tím v zásadě přicházel hned o dvě antihypertenziva,“ uvedl prof. Linhart a dále popsal zajímavou genezi přístupu k fixním kombinacím v kardiologii. Jakkoli si kardiologové při nástupu fixních kombinací do praxe mysleli, že je nebudou využívat a budou raději preferovat individualizovanou titrovanou léčbu opírající se o patofyziologii hypertenze konkrétního nemocného, seznali, že fixní kombinace jsou racionální řešení. „Viděli jsme, že u velké části pacientů patofyziologii hypertenze nezjistíme – u části sice ano, ale za cenu nákladů a vyšetřování, která si v běžné praxi nemůžeme dovolit. Bylo tedy mnohem jednodušší zvolit fixní kombinaci, která je racionální. Řada pacientů má aktivovaný systém renin‑angiotensin a zablokovat jej dává velký smysl. Druhá látka ve fixní kombinaci, blokátor kalciových kanálů, je také správný krok. Představuje nespecifickou vazodilatační léčbu, která funguje bez ohledu na patofyziologický mechanismus hypertenze v pozadí. Velmi efektivně snižuje krevní tlak. Obě lékové třídy se navíc navzájem potencují a obě jsou buď metabolicky šetrné, nebo neutrální,“ vysvětlil úvahy kardiologů prof. Linhart a doplnil, že dalším významným faktorem je pacient sám. Ačkoli hlavní příčinou horší adherence bývá prosté opomenutí užít lék, hned na druhém místě je přílišná složitost léčby, které pacient nerozumí. „Volné kombinace léků ponechávají pacientům prostor pro kreativitu, která často není žádoucí. Fixní kombinace toto riziko eliminují,“ uvedl prof. Linhart. „Hledání patofyziologie hypertenze lze ostatně stále uplatnit u pacientů s obtížně léčitelnou hypertenzí a hypertenzí rezistentní. I v těchto případech ale můžeme využít fixní kombinace jako základ a lékové schéma aspoň trochu zjednodušit,“ myslí si prof. Vrablík. Fixní kombinace podle něj také u jednoduchých případů hypertenze šetří čas, který lze následně investovat do řešení případů složitějších.

Přidání diuretika

Jak připomněl prof. Linhart, nejčastější příčinou rezistence na léčbu je absence diuretické terapie v kombinaci. Diuretikum by dnes mělo být na třetím místě po podání inhibitoru ACE či sartanu a blokátoru kalciových kanálů.

Jsou k dispozici studie, které ukazují, že využití diuretika jako titračního kroku vedlo u většiny pacientů k dosažení cílových hodnot (Kjeldsen et al., Blood Pressure 2015). Stejné informace ale přinášejí i data ze studií SPRINT nebo ACCORD, v nichž se podařilo většinu pacientů dostat na nízké hodnoty krevního tlaku, ale vždy díky přidání diuretika.

Doporučené postupy sice uvádějí diuretika jako léčebnou možnost i v prvním kroku, ale kvůli metabolické neutralitě inhibitorů RAAS a blokátorů kalciových kanálů je vhodnější nejdříve vyzkoušet tyto dvě skupiny – svědčí pro to např. data ze studie ACCOMPLISH (Jamerson et al., Am J Hypertens 2003), srovnávající benazepril v kombinaci s hydrochlorothiazidem (HCTZ) s metabolicky šetrnou kombinací benazeprilu s amlodipinem. Doba do výskytu první KV příhody byla významně lépe ovlivněna kombinací inhibitoru ACE s blokátorem kalciových kanálů. Lépe ovlivněny byly i další parametry jako nefatální KV příhody, revaskularizace nebo úmrtí z KV příčin. „Přidání diuretika musí ovšem mnohdy následovat – dokáže pacienta zkompenzovat, pokud to předchozí linie nesvede,“ doplnil prof. Linhart.

A které diuretikum zvolit? Chlorthalidon disponuje mortalitními daty ze studií ALLHAT, MRFIT a SHEP, které prokázaly významnou redukci cévních mozkových příhod a ovlivnění srdečního selhání. HCTZ má data ze studií EWPHE, MRFIT, INSIGHT, MRC, CAPP, STOP‑Hypertension‑2, zatímco indapamid, stále využívanější diuretikum, se může opřít o dostatek dat oproti placebu (PATS, ADVANCE, HYVET) a v kombinaci s perindoprilem (PATS, PROGRESS, ADVANCE, HYVET). Lze říci, že byl testován napříč různými věkovými a rizikovými skupinami. „Podíváme‑li se na účinnost uvedených diuretik, jako účinnější ze studií vycházejí chlorthalidon a indapamid. Chlorthalidon je ale u nás hůře dostupný a ve fixních kombinacích je k dispozici pouze ve vysokých dávkách. Indapamid, pokud jej použijeme ve správně zvolené, nižší dávce, je pacienty velice dobře snášen a nezvyšuje riziko závažných nežádoucích účinků. Máme‑li si tedy vybrat diuretikum, které má příznivý metabolický profil a dlouhý poločas a dobře kontroluje krevní tlak, měli bychom sáhnout po indapamidu,“ doporučil prof. Linhart a doplnil, že indapamid je dnes k dispozici v různých dávkách a také ve stále se rozšiřujícím spektru fixních kombinací.

Jak měřit krevní tlak?

Od roku 2007 v Evropské unii platí zákaz používání rtuťových tonometrů, které měly výhodu jednoduché kalibrace a přesnosti. Byly nahrazeny oscilometrickými přístroji, z nichž některé je možné přepnout do manuálního módu, a mohou tak nahradit auskultační tonometr. „Často ale vidíme, že se v ordinacích používají automatické přístroje po domácí měření krevního tlaku. To rozhodně není vhodné, zejména pak u pacientů s fibrilací síní nebo extrasystolami,“ podotkl prof. Linhart.

Jak tedy v současné situaci dobře měřit krevní tlak? Svá úskalí má jak měření v ordinaci, tak v domácím prostředí. Opřít se o hodnoty naměřené v ordinaci je často problém, protože pacienti nebývají v klidu a lékař nemá dost často prostor nechat je dostatečně dlouho sedět v ordinaci. Podle prof. Linharta také dost často nejsou tonometry v ordinaci ve správné pozici a výšce. Není dodržována správná technika měření a odečítá se na 5 až 10 mm Hg přesně, což není dostatečné. Ani automatizace není úplně spolehlivá. Studie, která hodnotila správnost záznamů pacientů ve srovnání s digitální pamětí přístroje (Mengden et al., Am J Hypertens 1998), poukázala na nepřesnosti – pacienti často např. změřili krevní tlak dobře, ale zapsali špatnou hodnotu nebo si spletli dny. Pacienti také často doma mívají nevalidované přístroje. „Seznam přístrojů, které prošly testováním a validací, najdete na www.dableducational. org, kde je také uvedeno, pro jaké typy pacientů je přístroj vhodný, za jakých podmínek se má používat nebo zda je určen také pro měření v ordinaci,“ doporučil prof. Linhart.

Již jednou byla zmíněna důležitost správné edukace pacientů. Pokud je tento předpoklad splněn, má domácí měření krevního tlaku svou relevanci, jak ukázala např. studie PAMELA (Saga et al., Circulation 2005), v níž domácí měření vychází přesněji než měření krevního tlaku v ordinaci. „Proto i nové guidelines zdůrazňují kromě ambulantního monitoringu také domácí měření. Je tak možné vyhnout se zbytečné léčbě pacienta, který hypertenzi ve skutečnosti nemá, nebo nedostatečné léčbě pacienta, u něhož dospějeme k terapeutické inercii,“ doplnil prof. Linhart.

Posledním bodem diskuse byla telemedicína, tedy přenos dat o krevním tlaku na dálku, mezi lékařem a jeho pacientem. Prof. Linhart a prof. Vrablík upozornili, že tato modalita ještě nevstoupila dostatečně do klinické praxe, jakkoli její využití posunula dál pandemie COVID‑19. Jde o metodu, která není dostupná zdaleka všem lékařům a pacientům. Studie TASHMINH2 a novější TASMINH4 (McManus et al., Lancet 2018), které zkoumaly možnosti domácího měření krevního tlaku, telemonitoringu a úpravy léčby na dálku, přišly se zjištěním, že tyto nástroje vedou k poklesu hodnot krevního tlaku. Pacienti, kteří se monitorovali doma, měli proti běžné péči v ordinacích krevní tlak nižší o 3,5 mm Hg. A využití telemedicíny vedlo ještě k dalšímu zlepšení, poklesu až o 4,7 mm Hg ve srovnání se standardní péčí. „Když si pokles o 5 mm Hg přeložíme do redukce rizika kardiovaskulárních komplikací, dostaneme se k redukci rizika iktů o deset procent a redukci rizika infarktů myokardu o pět procent. To je hodně, protože samotná antihypertenzní léčba dokáže redukovat riziko iktů nejvýše o 45 procent a riziko infarktů o 20 procent,“ upozornil prof. Linhart. A proč telemonitornig vychází lépe? Podle prof. Vrablíka si pacient uvědomuje, že lékař sleduje vývoj jeho hodnot, a proto má lepší compliance a menší tendenci zapomínat. Telemedicína také nabízí větší flexibilitu v úpravě medikace mimo pravidelné kontroly. Oba řečníci se nicméně shodli, že je třeba vylepšit telemedicínské technologie a udělat je dostupnějšími.

Cestu po otaznících diagnostiky a léčby hypertenze lze shrnout konstatováním, že mnoho výzev stále zůstává. Hypertenzi není radno bagatelizovat, protože je nositelem významného KV rizika. Na druhou stranu není jednoduché dosáhnout optimálních hodnot krevního tlaku – nejen vysoký, ale i příliš nízký tlak může pacienta ohrozit. Současné vědecké důkazy vyvíjejí tlak na rychlé dosažení cílových hodnot krevního tlaku, a to do tří měsíců od diagnózy. Tyto hodnoty jsou nastaveny částečně individuálně – přihlíží se např. k věku nebo křehkosti pacientů. Pro drtivou většinu nemocných je ale výhodné začít fixními kombinacemi. Jsou efektivní, zvyšují šance na včasnou kontrolu hypertenze a posilují adherenci pacientů.

Blokáda RAAS a blokátory kalciových kanálů jsou logickou první volbou, v druhém kroku je racionální přidat diuretika, v souladu s evropskými i českými doporučeními je ideální volbou indapamid. Problémem zůstává přesnost měření krevního tlaku v ordinaci a doma, často jsou používány nesprávné přístroje u nesprávných pacientů. Ideální by bylo více a lépe implementovat telemedicínu do monitoringu a léčby hypertenze.

Zdroj: MT