9. mezinárodní kongres IFDA – Důkazy & praxe

Sobotní program zahájil endokrinologický blok s uznávanými řečníky. Prof. RNDr. Helena Illnerová, DrSc.,z Fyziologického ústavu AV ČR velice poutavým způsobem přiblížila posluchačům časový systém lidského organismu a roli melatoninu (pozn. red.: podrobně jsme se tomuto tématu věnovali v MT 23/2008). Lidský organismus vykazuje cyklické změny ve svých funkcích. K nejdůležitějším cyklickým změnám patří rytmy cirkadiánní, které jsou koordinovány biologickými hodinami uloženými ve dvou suprachiasmatických jádrech (SCN) hypothalamu. Mezi rytmy cirkadiánní patří např. rytmus ve spánku a bdění, v regulaci tělesné teploty, v tvorbě a uvolňování hormonů, aktivitě enzymů či v zapínání či vypínání různých genů. Biologické hodiny jsou synchronizovány s 24hodinovým dnem převážně světlou periodou dne. Jejich podstatou je systém negativních a pozitivních transkripčně-translačních smyček hodinových genů. Hodinové geny a stovky dalších genů jsou zapínány rytmicky v SCN v mozku, ale i v periferních orgánech. Jde o komplexní časový systém organismu koordinovaný ze SCN. K tomuto systému patří také epifýza se svým hormonem melatoninem. Vysoce citlivé receptory pro melatonin se vyskytují na více místech mozku a různých orgánů, ale nejvyšší hustota těchto receptorů se nachází v SCN. Melatonin v tělních tekutinách udává čas: je-li jeho koncentrace vysoká, má organismus svou subjektivní noc. V přírodě délka melatoninového signálu udává délku dne, tj. roční období. U člověka melatonin nastavuje biologické hodiny, zlepšuje kvalitu spánku, snižuje tělesnou teplotu, posiluje časový systém, potlačuje invazivnost nádorových buněk mammy a ve farmakologických dávkách působí jako antioxidant. „Modulující účinek melatoninu však bude mít zřejmě ještě širší záběr,“ zakončila své sdělení prof. Illnerová.

Jak diagnóza prolaktinomu ovlivní život pacienta

Obrovský zájem vyvolalo také druhé sdělení endokrinologického bloku, kdy prof. MUDr. Josef Marek, DrSc., ze III. interní kliniky VFN velice poutavě vysvětlil, jak diagnóza prolaktinomu ovlivní život pacienta. Prolaktinom ovlivní život nemocných jednak svými příznaky, jednak svou léčbu. Záleží na tom, zda se jedná o mikroadenom (< 10 mm) či makroadenom (> 10 mm).Oba ovlivňují nositele zvýšenými hladinami prolaktinu, makroadenom též svým růstem a kompresí sousedních struktur. Záleží také na pohlaví pacienta. Prolaktinom u muže roste agresivněji a je obvykle rezistentnější na léčbu. Často je diagnostikován jako gigantický adenom. Prolaktinom u žen je zachycen obvykle jako mikroadenom ve III. a IV. decenniu. Hyperprolaktinémie u žen v reprodukčním věku způsobuje sterilitu, poruchu menstruačního cyklu a u dvou třetin postižených i galaktorrhoeu. Mikroprolaktinom u postmenopauzálních žen život neovlivňuje a ani se neléčí. Hypofyzární prolaktin nepůsobí stimulaci růstu karcinomu mammy ani prostaty, to vyvolává prolaktin tvořený v imunokompetentních buňkách tkání. Hyperprolaktinémie u muže způsobuje poruchy libida, potence a změny ve spermiogramu. Často se prolaktinom projeví příznaky útlaku chiasmatu. Lékem prvé volby jsou u prolaktinomů dopaminergní agonisté. Nejúčinnějším přípravkem je dopaminergní agonista 2. generace: kabergolin (Dostimex), který má nejvyšší afinitu k receptorům, je nejlépe snášený, má nejméně rezistencí a největší compliance. Originální přípravek je sice cenově nákladný, ale v současné době probíhá registrace generických kabergolinů, kde se očekává nižší cena. Profesor Marek se ve svém sdělení věnoval také bezpečnosti léčby dopaminergními agonisty v průběhu gravidity, které je třeba podávat u makroprolaktinomů, kde u 25–30 % hrozí růst makroadenomu pod vlivem placentárních estrogenů.

Několik tisíc recentních gravidit potvrzuje bezpečnost užívání bromokriptinu. Složitější je situace s kabergolinem. Výrobce stále varuje před jeho použitím během gravidity a doporučuje vysazení léčby alespoň měsíc před plánovanou graviditou. V recentní práci A. Colao a kol. publikované v roce 2008 sledovali 380 těhotenství, kde byl podávám kabergolin v raných fázích gravidity. Oproti ostatní populaci nedošlo ke zvýšenému počtu malformací ani potratů. Profesor Marek na závěr připomněl, že bychom měli na možnost hyperprolaktinémie myslet, správně ji rozpoznat a léčit. Přesto nebývá vždy snadné rozeznat, že se jedná o hyperprolaktinémii způsobenou prolaktinomem. Řada fyziologických situací, patologických stavů a farmak způsobuje hyperprolaktinémii. Mikroprolaktinom nemusí být vidět na MR a naopak, ne každý zjištěný adenom musí být prolaktinom. Léčba mikroprolaktinomů obvykle nebývá obtížná. Léčba makroprolaktinomů by však měla patřit do rukou specializovaných endokrinologů. Značné zkušenosti vyžaduje zejména odlišení prolaktinomů od pseudoprolaktinomů (hypofyzární expanze, které zvyšují prolaktin blokádou prolaktin inhibičního dopaminu, přecházejícího z hypothalamu), léčba makroprolaktinomů během gravidity a léčba rezistentních prolaktinomů.

Paralelně s programem v hlavním sále v sobotním dopoledním bloku probíhal interaktivní workshop kasuistik, kde posluchači mohli aktivně porovnat přístupy k praktickým případům u nás a ve Francii, v Belgii a zemích dalších účastníků kongresu.

Depersonalizace v medicíně

V odpoledním programu sklidil největší potlesk posluchačů MUDr. Radkin Honzák, CSc., za svou strhující přednášku o depersonalizaci v medicíně a syndromu vyhoření (burn-out). Patofyziologicky jde o důsledek enormního stresu. Mezi zevní příčiny syndromu vyhoření patří vysoké nároky versus nízké pravomoci a možnosti, nedostatečná sociální podpora a nedostatečná odměna. Postupně se objevují somatické a psychické příznaky, následně však také hluboké osobnostní změny srovnatelné se symptomy hluboké posttraumatické stresové poruchy. Začíná odcizení jako sebeobranná strategie, která má pomoci snížit míru vnímané bolesti. Když oddělíme sebe od věcí a událostí, které nás ničí, zbavíme je síly, jež nás zraňovala. Radkin Honzák však zároveň upozornil, že vyšší míra depersonalizace vede ke zvýšení příznaků emoční exhausce a snížení pocitů osobního uspokojení. „Základem léčby zůstává psychoterapie, ale nejdůležitější je prevence, která zahrnuje plnohodnotný život, přiměřené ocenění, radost, kvalitní mezilidské vztahy, duchovní hodnoty, ale i pravidelná fyzická aktivita,“ zakončil své sdělení MUDr. Radkin Honzák.

Symposium zakončil prezident kongresu MUDr. Richard Stejskal pozváním posluchačů na jubilejní desátý kongres z cyklu Důkazy & praxe – IFDA, který se bude konat na podzim letošního roku opět v Praze.

MUDr. Veronika Cirmanová, Medical Tribune