A kdo říká, že na osteoporózu se neumírá?

Slovo „osteoporóza“ nezní uchu laika zdaleka tak hrozivě, jako když se řekne „infarkt“, „mrtvice“ nebo „rakovina“. Problematika patologických změn kostní hmoty však není úplně frekventní ani v odborných diskusích. Na výročním zasedání ASBMR tomu bylo pochopitelně jinak. „Není pravda, že se na osteoporózu neumírá. Sama o sobě příčinou smrti není, její důsledky však ano, a to až překvapivě často. Po zlomenině krčku stehenní kosti zemře v Evropě 24 % žen a 33 % mužů během prvního roku po této události,“ uvedl profesor John Kanis, předseda International Osteoporosis Foundation (IOF). „Neméně důležité je, že osteoporóza má naprosto zhoubný vliv na kvalitu života. Mezi těmi, kdo zlomeninu přežijí, 40 procent již trvale není schopno samostatné chůze. Pro značnou část pacientů znamená fraktura jednosměrnou cestu do ošetřovatelského zařízení – do svého domácího prostředí se již nikdy nevrátí,“ dodává prof. Kanis.

Bohorovní lékaři

Přitom ani tak devastující úraz, jako je fraktura proximálního femuru nebo obratle, nebývá dostatečným stimulem k zahájení terapie. „Osm z deseti žen v prvním roce po závažné zlomenině nedostane odpovídající léčbu – a to platí napříč vyspělými zeměmi,“ upozornil prof. Kanis. Další problém je pak podle něj na straně samotných pacientů – jejich adherence k léčbě osteoporózy je ještě nižší než v případě terapie antihypertenzivy nebo antidiabetiky.

Podle výzkumu, který IOF provedla, si tři čtvrtiny pacientů myslí, že ke zlomenině došlo prostě proto, že upadli. „Nejde ale jen o pacienty. K přeceňování mechanismu vlastního pádu před patofyziologickými změnami kostní hmoty mají sklon i lékaři, především ortopedi a traumatologové.“

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem osteoporózy je jednoznačně věk – nepříznivý demografický vývoj ve vyspělém světě nezadržitelně spěje k tomu, že veškeré negativní dopady této nemoci budou prudce stoupat. „Není na co čekat. Dnešní padesátiletá žena má 50procentní pravděpodobnost, že se dožije osteoporotické fraktury. Aby se něco změnilo, musí se osteoporóza stát tématem, o kterém se hovoří v celé společnosti,“ shrnul J. Kanis.

Bisfosfonáty i kombinovaná léčba jsou pod svým potenciálem

Přes nástup jiných léčebných možností si stále udržují postavení léku první volby bisfosfonáty. Tato léková skupina je k dispozici již čtyřicet let, byť zprvu značně omezeně. Tomuto výročí byla na kongresu věnována celá jedna sekce. Profesorka Ethel Sirisová z kolumbijské univerzity se zaměřila na to, jaký benefit tyto léky přinášejí na úrovni celé populace. Vycházela z dat o kohortě žen, které byly v letech 2000 až 2007 v USA léčeny bisfosfonáty a jež vykazovaly uspokojující compliance, stanovenou jako Medication Possession Ratio (MPR) nad 80 procent. Prof. Sirisová spočítala, že u těchto pacientek terapie bisfosfonáty zabránila téměř 140 000 fraktur. „To zní jako dobrá zpráva. Potenciál těchto léků jsme však dokázali naplnit pouze z patnácti procent. Léčíme jen zlomek žen, které by byly indikovány, a navíc pacientky nespolupracují. Špatnou zprávou tedy je, že zde ještě prostor pro prevenci 85 % zlomenin zůstává,“ uvedla prof. Sirisová.

Dalším, zatím ne zcela využitým nástrojem je kombinovaná léčba osteoporózy. Na kongresu byla prezentována například studie, která hodnotila přínos jednoletého podávání kombinace kyseliny zoledronové a teriparatidu (parathormonu). Ta vedla k signifikantnímu nárůstu denzity kostní hmoty, a to především v oblasti kyčle.

Nárůst byl přitom větší než ve skupině léčené buď samotným teriparatidem nebo samotnou kyselinou zoledronovou. „Vzhledem k faktu, že jde o nákladnou terapii, by měla být vhodnost této léčby posouzena u nemocných, kteří mají vysoké riziko vzniku zlomeniny krčku stehenní kosti,“ uvedla hlavní autorka Felicia Cosmanová z Helen Hayes Hospital ve státě New York.

V poslední době došlo k základnímu zlomu v pohledu na terapii osteoporózy. Pro její zahájení není až tak důležité, jaké má pacient osteoporotické projevy, ale jaké je u něj individuální riziko vzniku zlomenin.

Celotělová denzitometrie je sice nenahraditelným vyšetřením, denzita kostní hmoty však nekoreluje s rizikem zlomeniny dostatečně přesně.

Dokončení na str. B5

Proto vznikají různé screenovací systémy, v praxi čím dál více nabývá na důležitosti algoritmus FRAX. Jde o individuální výpočet rizika vzniku osteoporotické zlomeniny v příštích deseti letech. Tato metoda je snadno aplikovatelná, především v populacích, které mají definované rizikové faktory a hlavně populační údaje o jejich výskytu a vazbě k frakturám. To Česká republika nemá, jistě je ale možné vycházet z dat jiných, nám blízkých zemí. Výpočet je možno provést s pouhou znalostí základních anamnestických a antropometrických údajů a je velmi jednoduchý a dostupný na internetu. Podle doporučení IOF má být léčen ten, kdo má tříprocentní riziko zlomeniny krčku a 20procentní riziko jiných zlomenin.

Z prací prezentovaných na denverském kongresu se jich téměř padesát věnovalo signální dráze RANKL-RANK-OPG a možnostem jejího ovlivnění. Jde o mechanismus kostního metabolismu, který byl identifikován poměrně nedávno, teprve v polovině devadesátých let. Dráha hostí hned několik proteinů, které spolu navzájem reagují, a regulují tak produkci a aktivitu osteoklastů – buněk odbourávajících kostní tkáň. K těmto proteinům patří RANK, RANKL a OPG (osteoprotegerin).

Když se RANKL naváže na svůj receptor RANK, spouští všechny fáze formování, fungování a přežívání osteoklastů. Pokud se ale na RANKL naváže osteoprotegerin, jeho vazbě na RANK, a tedy i následné kaskádě dějů zabrání. Nyní do klinické praxe vstupuje plně humánní monoklonální protilátka, která dokáže tento inhibiční potenciál napodobit. Jde o účinnou látku denosumab. Oproti osteoprotegerinu má navíc delší poločas účinku, výrazněji inhibuje kostní resorpci a zvyšuje denzitu kostního minerálu i mechanickou odolnost kosti. Vzhledem k obecně nízké compliance je výhodné, že se denosumab podává ve formě podkožních injekcí dvakrát ročně.

Denosumab zatím úspěšně prochází klinickými studiemi, které se zaměřují na různé stavy spojené s destrukcí kosti, ať už jde o metastazující solidní nádorová onemocnění, mnohočetný myelom, revmatoidní artrididu nebo hormonálně deprivované muže po léčbě karcinomu prostaty. Z hlediska osteoporózy je asi nejdůležitější studie, jejíž výsledky nedávno zveřejnil časopis New England Journal of Medicine. Bylo do ní zařazeno téměř 8 000 pacientek a potvrdila, že denosumab snižuje výskyt osteporotických fraktur u postmenopauzálních žen. Ve skupině léčené denosumabem byl kumulativní výskyt nových fraktur obratle 2,3 %, v placebové větvi pak 7,2 procenta. U zlomenin v oblasti kyčle byl tento poměr 0,7 procenta versus 1,2 procenta.

Substituce vitaminu D a kalcia snižuje úmrtnost

Denosumab (tak jako zatím každá monoklonální protilátka) bude jistě patřit mezi nákladné léky. Léčba osteoporózy je jistě drahá, zdaleka však nejsou vyčerpány všechny možnosti ekonomicky méně náročných opatření. Sem kromě pravidelné a rozumné fyzické aktivity patří především dostatečný příjem vápníku a vitaminu D. Adekvátní substituce kalcia a vitaminu D se u starších osob projevuje dokonce na tak hrubém ukazateli, jako je celková úmrtnost ze všech příčin (HR = 0,88). „Přitom tento efekt nelze vysvětlit pouze tím, že díky substituci se předejde fraktuře. Benefit je zřetelný, byť v menší míře, i u těch pacientů, kteří zlomeninu utrpěli,“ uvedl profesor Bo Abrahamsen, jenž se svým týmem provedl metaanalýzu pěti velkých randomizovaných studií, v nichž bylo celkem 28 000 pacientů. Samotný vitamin D přitom k žádoucím změnám nevedl.

Zdroj: Medical Tribune