Abatacept v monoterapii revmatoidní artritidy

K nejdůležitějším buňkám infiltrujícím synovium při revmatoidní artritidě (RA) patří T-lymfocyty, B-lymfocyty, makrofágy a další. T-lymfocyty potřebují ke své aktivaci kromě reakce s antigenem, který je předkládán molekulami HLA systému, také další kostimulační signál, jejž zprostředkovává reakce molekuly CD28 na T-lymfocytu s molekulami CD80/86 na povrchu antigen prezentující buňky.

Výraznější afinitu k CD80/86 má na povrchu T-lymfocytu další molekula zvaná CTLA, která zprostředkovává v tomto procesu naopak inhibiční signál.

Abatacept je rekombinantní fuzovaný protein sestávající z extracelulární části lidského CTLA a Fc části lidského IgG1, modifikovaný tak, aby neaktivoval komplement.

Váže se kompetitivně a s vysokou afinitou na CD80/86, a tím zabraňuje těmto molekulám ve vazbě na CD28 na T-lymfocytech, což přerušuje druhý signál potřebný k aktivaci těchto buněk.

Je indikován k léčbě středně těžké až těžké aktivní revmatoidní artritidy v kombinaci s methotrexatem (MTX) u dospělých pacientů, kteří neměli dostatečnou odpověď nebo netolerovali jiné DMARDs (nemoc modifikující antirevmatické léky) včetně alespoň jednoho inhibitoru TNFα (tumor nekrotizující faktor alfa). Při kombinované léčbě abataceptem a methotrexatem bylo prokázáno snížení progrese poškození kloubů a zlepšení fyzické funkce (1). U řady pacientů s RA se však setkáváme s intolerancí či kontraindikací různých DMARDs včetně MTX. Všechny aktuálně registrované a kategorizované biologické přípravky pro tuto indikaci jsou stejně jako abatacept určené ke kombinované léčbě s MTX.

Popis případu

Pacientka JH se narodila v roce 1944 a od roku 1972 trpí revmatoidní artritidou s vysokou autoprotilátkovou aktivitou (latex fixační test titr 1 : 2 560, anti-CCP protilátky 600-5 900 U/ml, antinukleární protilátky v titru 1 : 320). Přehled terapie i důvody pro přerušení jsou uvedené v tab. 1. Pro vysokou aktivitu choroby byly v roce 1991 podány také pulsní dávky Solu-Medrolu a trvalá dávka glukokortikoidů se pohybovala kolem 5 mg prednisonu denně.

Přes veškerou léčbu mělo onemocnění závažný průběh a nemocná musela absolvovat řadu revmato-ortopedických výkonů (viz tab. 2).
RTG nález z roku 2008 odpovídá IV. stadiu choroby s oboustrannou ankylózou zápěstí, destrukcemi a subluxacemi v ostatních skloubeních rukou a ankylózou metatarsofalangeálních kloubů nohou.

Zahájení léčby abataceptem

V roce 2003 byla pacientka zařazena do studie BMS IM 101-031 ASSURE (2). Šlo o studii fáze III, testující účinnost a bezpečnost abataceptu u pacientů s RA, s předchozí terapií anti-TNF α nebo bez ní a s konkomitující léčbou DMARDs nebo bez ní. Byla multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná a trvala celkem jeden rok. Zahrnula 1 441 pacientů v poměru 2 : 1 abatacept proti placebo a po prvním roce navazovala otevřená extenze léčby, která u nás trvala do období dostupnosti přípravku v České republice. V září 2003, po uplynutí prvních 6 měsíců studie, bylo umožněno změnit konkomitující medikaci a z důvodu poklesu aktivity revmatoidní artritidy byla snížena dávka prednisonu z 2,5 mg denně na 2,5 mg obden a po dalších 14 dnech byl zcela vysazen.
Pacientka byla bez subjektivních obtíží a objektivně bez artritidy.

Ukončení a znovuzahájení léčby abataceptem

Po celou dobu sledování byla pacientka léčena též azathioprinem 100 mg denně a od prosince 2005 byl tento lék vysazen. V průběhu čtyř měsíců od vysazení abataceptu z důvodu ukončení extenze došlo postupně k reaktivaci nemoci a v září 2008 byla pro vysokou aktivitu choroby (DAS 28 7,49) opět zahájena léčba přípravkem Orencia. Ke zvládnutí relapsu byl současně podán prednison v dávce 10 mg denně, který byl pak postupně vysazen. Přehled léčby od zahájení studie je uveden v tabulce 3. Průběh aktivity nemoci od znovuzahájení léčby abataceptem je znázorněn v grafu. Pacientka je tedy na monoterapii abataceptem od prosince 2005 a s výjimkou období, kdy byl abatacept vysazen, byla a je v remisi.

Diskuse

Abatacept je přípravek určený k terapii RA v kombinaci s MTX. Jeho účinnost v monoterapii byla prokázána v jedné pilotní multicentrické a randomizované kontrolované studii srovnávající abatacept, LEA29Y (molekula druhé generace vycházející z abataceptu a modifikovaná tak, aby byla zvýšená její avidita vůči CD80 a CD86) a placebo (3). Zkušenosti s popsaným případem ukazují schopnost abataceptu dlouhodobě udržet dosaženou remisi i v monoterapii.

---

Literatura

1. Kremer J, Genant H, Moreland L et al. Effects of abatacept in patients with methotrexate-resistant active rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:865-876.
2. Genovese MC, Schiff M, Luggen M et al. Sustained efficacy and safety through 2 years in patients with rheumatoid arthritis in the long-term extension of the ATTAIN trial. Arthritis Rheum 2006;54:(suppl.):S244. 3. Moreland LW, Alten R, van den Bosch F et al. Costimulatory blockade in patients with rheumatoid arthritis: a pilot, dose-finding, double-blind, placebo-controlled clinical trial evaluating CTLA-4Ig and LEA29Y eighty-five days after the first infusion. Arthritis Rheum 2002;46:1470-1479.

Zdroj: Medical Tribune