Americké guidelines ACC/AHA 2013: pro a proti

Nejen stránky odborných publikací a medicínských webů, ale i přední strany některých světových deníků zaplnily komentáře k poslední sadě doporučených postupů American College of Cardiology (ACC) a American Heart Association (AHA) prezentované na nedávno proběhlém sjezdu AHA v texaském Dallasu. Jedno novým doporučeným postupům jistě nelze upřít. Dokázaly opět strhnout pozornost k tématu kardiovaskulárních onemocnění a možnostem jejich ovlivnění, přestože se někdy může zdát, že už vše bylo řečeno. Ale poslední slovo určitě americké odborné společnosti mít nebudou – spíše naopak.

Nebudu se ve svém zamyšlení vracet k jednotlivým aspektům všech čtyř dokumentů a probírat nové detaily a v čem se liší od naší současné praxe. Bez nároku na kompletnost se pokusím okomentovat některé nejviditelnější změny a shrnout pro a proti jejich použití.

Nový systém hodnocení KV rizika

S ohledem na centrální postavení stratifikace rizika pro volbu léčebné strategie je pravděpodobně nejdůležitější změnou v doporučeních ACC/AHA 2013 nový systém hodnocení rizika osob bez anamnézy kardiovaskulárního onemocnění nebo jeho ekvivalentu (např. diabetes 2. typu). Američané poprvé v historii opouštějí pilíř kardiovaskulární epidemiologie – framinghamskou kohortu – a používají ke zhodnocení rizika data z řady epidemiologických studií. Jakkoli to není tak docela pravda, protože nový systém nazvaný Pooled Cohort ASCVD Risk Equation obsahuje jako jeden ze čtyř zdrojů dat i framinghamskou populaci. Hlavním argumentem pro rozšíření databáze pro výpočet rizika bylo nedostatečné zastoupení nebělošských etnik ve Framinghamu a riziko nesprávného hodnocení rizika v těchto v USA relativně početných populačních skupinách. Zajímavý je také posun hranice vysokého rizika, který zdůvodňuje snahu o intenzivní modifikaci rizikových faktorů včetně farmakoterapie, na 7,5 %. Autoři opakovaně zdůvodňovali, proč nastavili hranice tímto způsobem, a jistě se s některými jejich argumenty lze ztotožnit (bezpečnost a účinnost hypolipidemické terapie statiny i v primární prevenci u osob se středně zvýšeným rizikem apod.). Na druhé straně se jedná opravdu o významný posun směrem k rozšíření počtu osob v populaci s „nálepkou“ vysoce rizikový pacient. Uvědomme si, že úroveň 7,5 % odpovídá v úrovni rizika vypočteného podle evropského modelu SCORE pětiprocentnímu riziku úmrtí na KV příhodu. Kolik vysoce rizikových osob v populaci podle tohoto nového kritéria ve Spojených státech je, autoři přímo v textu uvádějí: je to rovná třetina populace mezi 40 a 79 lety. Zajímavým aspektem také může být nepopiratelná inspirace evropskou zkušeností, protože projekt SCORE byl konstruován na podobných principech. Odhad rizika podle Pooled Cohort Risk Equation možná bude v USA fungovat lépe než Framinghamské bodové skóre, ale existuje pouze minimální pravděpodobnost, že bychom s ním docílili lepších výsledků, než máme s určováním rizika pomocí SCORE. Nezapomeňme, že hlavním pravidlem pro použití těchto pomůcek je, že odhad rizika musí vycházet z dat získaných v populacích co nejpodobnějších té, na níž pak rizikový algoritmus používáme. A Evropané se v mnohém – snad se hodí poznamenat, že naštěstí – od Američanů stále ještě liší.

Absence konceptu cílových hodnot LDL cholesterolu

Další zajímavou odlišností od evropské zvyklosti je v dokumentu věnovaném léčbě dyslipidémie zrušení konceptu tzv. cílových hodnot. Američané je opouštějí a v podstatě tak opouštějí i koncept léčby dyslipidémie a nahrazují jej novým směrem ovlivnění celkového kardiovaskulárního rizika modifikací koncentrace LDL cholesterolu. Paušálně tedy doporučují hypolipidemickou terapii statinem všem s vysokým a velmi vysokým rizikem, ať už v důsledku přítomného manifestního KV onemocnění nebo jeho ekvivalentu, nebo vypočteným pomocí nového algoritmu, a také osobám s elevací LDL cholesterolu nad 5 mmol/l. Přitom radí použít vysoce intenzivní nebo středně intenzivní dávky statinu, aniž by uváděli koncentraci LDL cholesterolu, k níž bychom pacienta léčbou měli vést. Panel expertů, který doporučení připravil, se domnívá, že pro stanovení takových limitů nemáme dostatek důkazů. A mohou mít pravdu. KV riziko skutečně stoupá s hodnotami LDL cholesterolu spojitě a velmi obtížně se hledá mezní koncentrace LDL cholesterolu, při níž ateroskleróza neprogreduje nebo se její rozsah dokonce zmenšuje. Současně je pravdou, že rozvíjí‑li se ateroskleróza u pacienta s určitou (třeba relativně nízkou) koncentrací LDL cholesterolu, každé snížení LDL cholesterolu bude na její průběh mít příznivý vliv. Na druhé straně jsme v této oblasti velmi pokročili a intervenční studie dokumentované zobrazovacími metodami ukázaly, že snížení LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l má své opodstatnění. Cílové hodnoty jsou navíc praktickými ukazateli naplnění konečného cíle terapie, kterým je snížení KV rizika. Zatímco stále naléhavěji slyšíme volání po personalizaci medicíny, přizpůsobení doporučení individuálním potřebám a charakteristikám nemocného, Američané volí postup právě opačný a vynechávají z rozhodovacího schématu hodnoty LDL cholesterolu. Navíc stálo hodně úsilí přenést koncept cílových hodnot do každodenní praxe a zlepšení nejen jejich dosahování, ale zejména stále se zlepšující parametry KV nemocnosti a úmrtnosti potvrzují, že to je způsob účinný.

Jak dál s mimostatinovou hypolipidemickou léčbou

Stejně jako opuštění cílových hodnot autoři doporučení pro léčbu hypercholesterolémie vyřadili z diskuse jinou než statinovou hypolipidemickou léčbu s odvoláním na relativně menší množství důkazů podporujících použití fibrátů, niacinu nebo ezetimibu. Opět nelze než konstatovat, že doporučení zde zůstávají ve velmi obecné rovině a problematiku léčby dyslipidémie zužují na rozhodnutí, zda podat statin a v jaké dávce. Znovu míříme mílovými kroky zpět k medicíně sice podpořené důkazy, ale jakoby pomíjející skutečného pacienta. A přitom nelze expertům AHA/ACC nic vytknout, neboť jsou ve svých tvrzeních zcela korektní a mají pravdu, když říkají, že ve srovnání se statiny máme minimum důkazů podporujících účinnost mimostatinové léčby ve snižování KV rizika. Zcela tak ignorují poměrně běžné klinické situace, kdy musíme intervenovat závažné hypertriglyceridémie nebo stavy, kdy monoterapie statinem nevede k dostatečnému ovlivnění lipidogramu (a tím KV rizika).

Zajímavé je srovnání autorského kolektivu s autory předešlých verzí známých National Cholesterol Education Panels (NCEP), které vždy přinášely nové pohledy a definovaly směry léčby a výzkumu i do budoucnosti. Shledáme, že zřejmě došlo k zásadní obměně autorského kolektivu, protože z minulých autorů se na tvorbě aktuálních doporučení podíleli pouze dva členové panelu expertů NCEP (1). Možná i to je jeden z faktorů formujících zcela nový tón nedávno publikovaných guidelines.

Odmítavý postoj Evropy k americkým doporučením

Ale vraťme se zpět na začátek. Diskuse, kterou doporučení AHA/ACC rozpoutala, opravdu asi předčila i očekávání autorů, kteří jsou jistě rádi, že se jejich práce dostala do centra pozornosti. Asi nás nepřekvapí, že nová americká doporučení byla Evropskou společností pro aterosklerózu (EAS) označena za nepřínosná pro evropský prostor. EAS ve svém stanovisku podrobně rozebírá, které aspekty nejsou pro nás v Evropě použitelné a proč (celé znění dokumentu EAS v češtině je dostupné na stránkách České společnosti pro aterosklerózu – www.athero.cz). Neudiví ani prakticky jednomyslné odmítnutí aplikace nových principů amerických doporučení jednotlivými národními společnostmi pro aterosklerózu či lipidovými asociacemi. Důvod je nasnadě – doporučené postupy z roku 2011 z dílny EAS a Evropské kardiologické společnosti (ESC) jsou velmi zdařilé a podařilo se je zavést do praxe (2). Není tomu jinak ani u nás, kde jsme se letos vydaným Stanoviskem ČSAT k doporučením přihlásili a krátkým komentářem se vyjádřili k aktuálním změnám vzniklým od doby jejich publikace (3). Co však rozhodně pozornost budí, je odmítavé stanovisko National Lipid Association, nejvlivnější americké odborné společnosti zabývající se diagnostikou a léčbou dyslipidémií, která (přestože je uvedena v záhlaví guidelines jako podporující společnost) vydala prohlášení, v němž s některými aspekty uveřejněných doporučení nesouhlasí a stěžuje si na fakt, že její připomínky nebyly vzaty v potaz.

Závěrem mne napadá, že není na světě člověk ten, který by se zalíbil lidem všem, a přeneseno na tvůrce doporučených postupů to jistě platí dvojnásob. Dlouho očekávaným doporučením pro léčbu dyslipidémie a s ním spojenými návody pro stanovení KV rizika se američtí experti většině opravdu nezavděčili. Jistě si ale zaslouží ocenění za práci, kterou přípravě dokumentu věnovali, i za pokus podívat se na problematiku nově. Zatím se však zdá, že budeme‑li „ulpívat na tradicích“ a ponecháme‑li si za základ evropská doporučení, bude to ku prospěchu našich pacientů.

Literatura:

1. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN et al. National Heart Lung and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004;110:227–239

2. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis 2011 Jul;217(1):3–46

3. Soška V, Vaverková H, Vrablík M et al. Stanovisko výboru ČSAT k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2011. DMEV 2013;16:24–29

Zdroj: Medical Tribune