Antibiotický stewardship. Díl I. Zkušenosti z USA

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) uspořádal kurs pro infektology, mikrobiology, hygieniky a epidemiology, který se konal koncem března 2019. MT byla přizvána, aby se s problematikou nadužívání a nesprávného užívání antibiotik a otázkou, jak nalézt řešení, seznámila širší odborná veřejnost.

Iniciátory kursu byli MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., z Kliniky infekčních nemocí 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, vedoucí Katedry infekčního lékařství IPVZ, a prim. MUDr. Marek Štefan z Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice.

V úvodní prezentaci představil princip antibiotického stewardshipu na základě zkušeností z USA, kde jako lékař více než 15 let působí, MUDr. Petr Smejkal (ÚVN, Praha). Jde o to, aby se antibiotika používala indikovaně, ve správný čas, ve správných dávkách a správné délce podávání. Pro takřka neomezenou dostupnost antibiotik se v osmdesátých letech dostaly Spojené státy a jižní Evropa ve výskytu rezistentních a multirezistentních kmenů na úroveň zemí třetího světa. Zajímavý je postřeh, že jižní státy USA i EU mají horší stav výskytu rezistentních kmenů.

Sir Winston Churchill o Američanech: „Udělají tu správnou věc teprve potom, co vyzkoušejí všechno ostatní“

Na začátku 21. století se americké instituce shodly na tom, že je nutné stanovit pravidla používání antibiotik. The Joint Commission (JC) vydala rozhodnutí, že akreditaci získá jen to zdravotnické zařízení, které bude dodržovat pravidla antibiotického stewardshipu (AS). Primárním cílem je zlepšení užívání antibiotik, tak aby se zamezilo dalšímu šíření bakteriální rezistence.

Antimikrobiální stewardship lze definovat jako koordinovaný program, který má za cíl podpořit správné užívání antimikrobiálních léčiv, zlepšit prognózu nemocných, snížit riziko šíření rezistence a infekcí vyvolaných multirezistentními agens (APIC).

Základní principy racionální antibiotické preskripce

• Správná empirická terapie – initiating. Před nasazením antibiotik je nutný odběr materiálu na kultivační vyšetření (hemokultura, moč, sputum…).

• Tailoring – empirické užití širokospektrých antibiotik u pacientů v kritickém stavu je následně upraveno dle výsledků kultivačního nálezu (do 48 hodin). V tomto případě má velký význam komunikace s mikrobiologem a infektologem nad nálezy konkrétního pacienta.

• Převod z intravenózní formy na perorální, co nejdříve to lze, a propuštění pacienta z nemocniční péče v co možná nejkratší době.

• Dávkování antibiotik a případné lékové interakce je nutné konzultovat s klinickým farmaceutem.

• Je nutné, aby každé zdravotnické zařízení mělo své doporučené postupy, které budou vypracovány na základě obecných doporučení, ale budou zohledňovat regionální podmínky. Je nutné zohlednit nové poznatky a nedržet se neaktuálních postupů. Podle moderních poznatků medicíny založené na důkazech (EBM) se délka léčby antibiotiky zkracuje, aniž by došlo ke snížení efektivity léčby, ale dojde ke snížení rizika vzniku rezistentního kmene.

• Používání informačních technologií by mělo mít podporu vedení zdravotnických zařízení. Informační technologie pomohou hlídat nové nálezy u pacienta (red flags) a současně poskytují propojení s ostatními pracovišti v rámci zdravotnického zařízení nebo mezi zdravotnickými zařízeními.

• Preauthorisation. Tento výraz označuje to, co starší lékaři znají pod pojmem antibiotická politika, k jejímž zásadám patří, že použití vázaných antibiotik musí schválit mikrobiolog.

• Screening. V mnoha případech je prvotní nález patogenního mikroorganismu zavádějící. Léčit se má onemocnění, nikoli pozitivní kultivační nález. Jde především o problematiku jednotek intenzivní péče (ICU), z nichž se odesílá materiál na kultivaci denně, zatímco stačí vyšetření dvakrát týdně.

• Audit a feedback. V reálné praxi může jít o společné vizity klinického pracovníka, klinického farmaceuta mikrobiologa a infekcionisty.

• Klinické protokoly pro konkrétní nemocnici jsou důležité, protože výskyt rezistence se liší nemocnici od nemocnice. Protokoly by se měly týkat léčby základních infekčních onemocnění, jako jsou infekce močových cest, respirační infekce, pneumonie a další.

• Testování alergie na antibiotika, zejména na penicilin. Podle klinických studií až 90 procent pacientů, kteří udávají alergii na penicilin, alergičtí nejsou. Přitom 10 procent pacientů, kteří přicházejí do nemocnice, udává alergii na penicilin. Proto by měl být do antibiotického týmu přizván také alergolog. Alergie na penicilin je lehce ověřitelná kožními testy (prick testy). Vyloučení této okolnosti otevírá možnosti účinné a bezpečné terapie mnoha infekcí peniciliny, čímž se lze vyhnout terapii dalšími třídami antibiotik, jejichž užívání je spojeno s jistými riziky, a to nejen s rizikem vzniku rezistence.

• Posledním bodem, ale v praxi nejdůležitějším, je vzdělávání zdravotníků.

Kdo je za AS zodpovědný?

Podle MUDr. Smejkala je za naplňování AS zodpovědný tým, který se skládá z mikrobiologa, infektologa, epidemiologa (nemocničního hygienika), klinického farmaceuta a klinika (zástupců interních a chirurgických oborů). Ti by společně měli dojít ke konsensu pro AS v konkrétním zdravotnickém zařízení.

Role infektologa

Infektolog ve Spojených státech obvykle bývá zodpovědný za koordinaci programu AS, je dostupný jako konziliář pro lékaře ostatních oborů, spolupracuje na tvorbě doporučených postupů v terapii vybraných infekcí v konkrétním zdravotnickém zařízení. Jedním z častých úkolů je zhodnocení klinických a laboratorních nálezů u konkrétního pacienta a odlišení kolonizace (není nutná terapie) od infekce (onemocnění, které je nutné léčit).

Antibiogram představuje přehled citlivosti izolovaných bakteriálních kmenů (G+ i G–) k základním antibiotikům za poslední rok. Pro stanovení antibiogramu je nutné v konkrétním zdravotnickém zařízení použít jen diagnostická, a nikoli screeningová mikrobiologická vyšetření. K dosažení validního výsledku je nutné použít minimálně 30 izolátů určitého bakteriálního kmene. K diskusi je otázka, zda by měl být antibiogram stanoven pro každé oddělení, či zda pro celé zdravotnické zařízení. Podle antibiogramu by se měla řídit antibiotická terapie, zejména je‑li indikována začínajícími lékaři v interních oborech.

Role epidemiologa

Tomuto odborníkovi přísluší sledovat výskyt nozokomiálních infekcí, stanovit postupy k zamezení jejich dalšímu šíření.

Role klinického farmaceuta

K jeho poslání přísluší stanovení správného dávkování antibiotik vzhledem ke komorbiditám pacienta a vlastnostem vyvolávajícího agens, sledování případných lékových interakcí či hodnocení možných nežádoucích účinků antibiotické terapie.

Role alergologa

Jde o novou odbornost v týmu AS. Alergolog může vyloučit či potvrdit alergii na běžná, ale stále účinná a velmi cenná antibiotika (zejména beta‑laktamy).

Podle dr. Smejkala je nesmírně důležitá zpětná vazba od klinických pracovníků a skutečná, nikoli jen formální podpora managementu zdravotnických zařízení. Do AS je nutné začlenit i edukaci praktických lékařů, z nichž mnozí léčí virová onemocnění (například rinofaryngitidy, rinosinusitidy či bronchitidy) nesprávně antibiotiky.

Take home messages:

• AS je komplexní program, který vyžaduje mezioborovou spolupráci

• Vyžadován v rámci akreditace zdravotnického zařízení

• Nezbytná podpora managementu

• Stanovení pravidel a postupů, které povedou ke zlepšení užívání antibiotik

• Vzdělávání lékařů

Otázky k zamyšlení

• Zkracuje se doba hospitalizace?

• Snižuje se procento nemocných s multirezistentními kmeny?

• Snižuje se incidence klostridiové enterokolitidy?

• Klesá mortalita na vybrané infekce?

• Je měřena spotřeba antibiotik? Podle denní dávky a délky terapie.

Zdroj: MT