Antibiotika při léčbě akutního kašle v ordinaci PL
V prvním kontaktu s pacientem bývá nutné správně indikovat antibiotika nebo rozhodnout, zda postačí léčba symptomatická, resp. kdy odeslat pacienta na další vyšetření.
Nejčastější příčinou akutního dráždivého kašle jak u dospělých, tak u dětí jsou záněty horních dýchacích cest, rinosinusitidy, faryngitidy, laryngitidy provázející často běžné choroby z nachlazení, které jsou až na výjimky virového původu a jejich léčba je symptomatická. Kašel, zpočátku suchý dráždivý, který se během několika dní mění v produktivní, je hlavním příznakem tracheitidy a bronchitidy, nejčastěji opět virové etiologie, u nichž nejsou antibiotika indikována. K symptomatické léčbě nepatří jen antitusika a mukolytika, ale i režimová opatření, klid, „izolace“ nemocného v domácím a nekuřáckém prostředí, dostatečný přívod tekutin.
Ze symptomatických léků se podle novějších doporučení i u dospělých vyhýbáme populárnímu kodeinu pro možnost vzniku závislosti a další nežádoucí účinky (útlum dechového centra, obstipaci, biliární spasmy, útlum CNS, ospalost, ale také euforii, miózu a některé méně specifické symptomy – palpitace, sucho v ústech, rash). Interakce kodeinu jsou četné; při podání jakékoli látky tlumící CNS současně s kodeinem dochází k potenciaci, podání anticholinergních látek může vyústit v závažnou obstipaci až paralytický ileus a retenci moči. Kodein může zvýraznit hypotenzivní efekt antihypertenziv. Tak jako u většiny opioidních antitusik byly i u kodeinu sporadicky hlášeny případy intoxikací, někdy i fatálních. Možné intoxikace se týkají především rizikových pacientů (děti, starší pacienti, astmatici, pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí, pacienti s genotypem ultrarychlých metabolizátorů CYP2D6).
V poslední době se proto dává přednost neopioidním antitusikům a mukolytikům s minimálními nežádoucími účinky. Jde konkrétně například o butamirát, dropropizin a levodropropizin v případě suchého dráždivého kašle, pro léčbu produktivního kašle se především pro dostatečně prokázanou bezpečnost uplatňuje ambroxol a bromhexin, následovány ostatními léčivy – především acetylcysteinem a erdosteinem.
Infekce plic
Diagnostika pneumonií je spíše zkušební otázkou pro studenty medicíny, takže jen pro úplnost: pro přítomnost pneumonie svědčí počáteční dráždivý, později produktivní kašel, únava, schvácenost, zvýšená teplota, dušnost (různého stupně), bolesti na hrudi, zvýšené FW a CRP, leukocytóza (exprimace jednotlivých příznaků závisí na původci, stadiu, rozsahu, někdy je přítomna minimální symptomatologie při poměrně závažném rtg nálezu a naopak). Suverénní diagnostickou metodou je rtg snímek v předozadní projekci. Ten by měl být proveden ve všech případech kašle, který beze změny přetrvává déle než 3 týdny (i u tzv. postinfekčního kašle může být lékař překvapen nálezem jakéhokoli charakteru od zánětlivých až po maligní změny).
Komunitní pneumonie mohou být terapeutickým problémem, protože z příznaků a průběhu nelze jednoznačně stanovit původce: zda jde o typickou (např. Streptococcus pneumoniae), či atypickou bakterii (například chlamydie a mykoplasmata). Izolace bakteriálního původce komunitní pneumonie může být obtížná. Malý záchyt kmenů Streptococcus pneumoniae závisí na době transportu. Čím je tato doba kratší, tím větší je naděje na jeho izolaci. Pro stanovení původce však není relevantní používat jako materiál ke kultivaci výtěr z horních dýchacích cest a je zbytečné a nesprávné jej pro tyto účely provádět. K mikrobiologickému vyšetření posíláme materiál získaný z dolních dýchacích cest (například sputum), který se ještě v laboratoři zpracovává kvantitativně. Výjimku tvoří vyšetření sputa na mykobakterie a legionely, jejichž nález svědčí o pravděpodobné etiologické roli. U atypických původců (chlamydií, mykoplasmat a legionel) jsou důležité také sérologické diagnostické metody. K průkazu infekce vyvolané kmenem Legionella sp. se používá stanovení legionelového antigenu v moči. Též u pneumokokových pneumonií lze prokázat antigen v moči i v případech bez jiného průkazu Str. pneumoniae.
Druh bakteriálních patogenů souvisí také s věkem pacientů. U dětských pneumonií se nejčastěji vyskytují G+: Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Staph. aureus; G–: H. influenzae, Klebsiella pneumoniae, z atypických Mycoplasma pneumoniae (hlavně u dětí nad 5 let). U dospělých pacientů převažují spíše kmeny Str. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae.
Podle studie (CAP) v pražských nemocnicích činil podíl mykoplasmových pneumonií 21 %. Výskyt atypických (komunitních) pneumonií se z tohoto pohledu zdá být přeceňován.
Význam antibiotik u bronchopneumonií a pneumonií nelze zpochybňovat. Diskusi vzbuzují spíše dílčí problémy, zda má jít o útočné dávkování, případně využití kombinační léčby, což nelze zobecnit. Záleží na konkrétním stavu nemocného a rozsahu nálezu.
Podle epidemiologické situace posledních let je většina komunitních pneumonií v Česku dobře léčitelná ATB první volby a v domácím prostředí. Patogeny, které působí komunitní pneumonie u dětí i dospělých, jsou dobře citlivé na peniciliny a aminopeniciliny. „Starý“ perorální amoxicilin stále neztratil své opodstatnění, nutné je jen dostatečné a správné dávkování (viz SPC konkrétního přípravku). U pneumonií má dostat přednost „čistý“ amoxicilin před přípravkem s amoxicilin klavulanátem, kde je amoxicilin poddávkovaný a přípustné je podávat tento přípravek jen v kombinaci se samotným amoxicilinem.
V ČR se nevyskytují kmeny Streptococcus pneumoniae rezistentní k penicilinu (amoxicilinu), pouze 5–8 % je intermediárně citlivých, proto podávání potencovaných aminopenicilinů nemá smysl.
Indikací makrolidů jsou primárně mykoplasmové, chlamydiové, rickettsiové infekce, legionelózy, kampylobakteriózy. Uplatňují se v kombinační léčbě helikobakteriózy a toxoplasmózy (komb). V léčbě typických komunitních pneumonií nejde o lék první volby, ale o alternativu.
Sinusitidy a otitidy
Příčinou kašle, zejména nočního, může být zánět sliznic paranazálních dutin. Jeho akutní forma patří k obrazu všech chorob z nachlazení provázených současně rinitidou nebo rinofaryngitidou, což jsou onemocnění v 95 % působená viry. ATB v tomto případě nejsou indikována. O bakteriální superinfekci nebo primárně bakteriální infekci svědčí vysoké teploty (či druhý vrchol teplotní křivky), intenzivní bolesti hlavy, světloplachost, někdy i meningeální příznaky. Bakteriální spektrum je podobné jako u komunitních pneumonií (nejčastěji Str. pneumoniae, H. influenzae), takže lékem volby jsou aminopeniciliny. K terapeutickým doporučením patří i správná aplikace nosních dekongesčních přípravků k zmírnění otoku sliznic, uvolnění komunikace mezi nosní a paranazální dutinou a drenáži paranazální dutiny vyplněné zánětlivým sekretem.
Podobné terapeutické zásady lze uplatnit u častých komplikací banálních infekcí horních dýchacích cest u malých dětí – purulentní otitis media, která by měla být verifikována otoskopicky.
Méně časté příčiny akutního kašle
Plicní absces nebo tuberkulóza jsou dnes již podstatně méně častými diagnózami než v minulém století. Musíme na ně ale myslet u bezdomovců, asociálů, psychotiků, závislých na legálních i nelegálních drogách a u diabetiků nebo u lidí s postižením GIT a imunokompromitovaných osob.
Léčba rozpoznaného plicního abscesu i tuberkulózy patří do rukou pneumologa, který rozhodne, jestli se pacient bude léčit ambulantně, nebo je nutná hospitalizace.
V ČR se nevyskytují kmeny Streptococcus pneumoniae rezistentní k penicilinu (amoxicilinu), pouze 5–8 % je intermediárně citlivých, proto podávání potencovaných aminopenicilinů nemá smysl.
Akutní kašel u chronických plicních onemocnění
Záchvatovitý suchý kašel nebo záchvatovitá expektorace bývá u asthma bronchiale, ale i u exacerbací CHOPN. Kašel může být i jediným příznakem refluxní choroby či bronchiektazií. V neposlední řadě je kašel nežádoucím účinkem léků, nejčastěji pravděpodobně u ACE inhibitorů.
Zdroj: Medical Tribune