Antibiotika pro léčbu infekcí kůže a měkkých tkání?

Měli by tedy kliničtí lékaři rutinně používat antibiotika cílená na boj s tímto patogenem? Recentní výzkum neposkytuje jednoznačnou odpověď.

Celulitida? Cílená prevence MRSA není nutná. Ale jen u zdravých

U celulitidy není preventivní podání antibiotik z důvodu možné přítomnosti MRSA nutné. V americké multicentrické, dvojitě zaslepené studii vědci randomizovali 500 ambulantních pacientů s akutní celulitidou k monoterapii cefalexinem nebo kombinaci cefalexin a kotrimoxazol (ATB specificky užívaného u pacientů ohrožených infekcí MRSA nebo k její léčbě).

Výsledky léčby byly v obou skupinách obdobné. Nicméně žádný z těchto pacientů neměl imunodeficit a pouze 11% z nich mělo diabetes, což ukazuje na možnost, že tyto výsledky lze přenést pouze do podmínek práce s imunokompetentními pacienty (NEJM JW Gen Med Jul 15 and JAMA May 23; 317:2088).

Kožní abscesy? Pacienti z ATB profitují

U kožních abscesů může být cílená antibiotická léčba zaměřená na MRSA přínosná. Na základě dlouhodobých zkušeností víme, že správně provedená drenáž je dostatečnou léčbou naprosté většiny případů a k nasazení antibiotik přistupujeme až tehdy, když jsou přítomny známky sepse, u diabetiků a imunokompromitovaných osob (Clin Infect Dis 2014 Jul 15; 59:e10). Nicméně ve dvou recentních studiích vedlo podání antibiotik určených k léčbě MRSA k dalšímu zlepšení výsledků.

Studie publikované v roce 2016 se zúčastnilo více než 1000 dospělých s malými nekomplikovanými kožními abscesy. Ti, kteří užívali kotrimoxazol po dobu 5 a více dní, měli vyšší procento klinického vyléčení než pacienti, kteří byli léčeni pouze drenáží (93% vs. 86%; NEJM JW Gen Med Apr 1 2016 and N Engl J Med 2016 Mar 3; 374:823). Zajímavé je, že tyto výsledky byly patrné ve všech podskupinách, dokonce i u pacientů s nejmenšími abscesy, u kterých nebyl podle guidelines žádný důvod k podání antibiotik (NEJM JW Emerg Med Dec and Ann Emerg Med Oct 4; [e-pub]).

Ve studii publikované v roce 2017 bylo více než 750 dětí a dospělých s malými kožními abscesy randomizováno k monoterapii klindamycinem, monoterapii kotrimoxazolem nebo k užívání placeba. Podíl klinicky vyléčených ve skupinách, užívajících antibiotika byl výrazně vyšší (82% u kotrimoxazolu a 83% u klindamycinu) než u pacientů, kteří byli léčeni pouze drenáží a užíívali placebo (69%).

Komplikace a nežádoucí účinky?

Nežádoucí příhody byly pozorovány u 22% uživatelů klindamycinu a 11% uživatelů kotrimoxazolu. Žádný uživatel placeba neutrpěl závažné komplikace ze zhoršení abscesu, zatímco tři pacienti, kteří užívali kotrimoxazol, komplikace měli (NEJM JW Gen Med Aug 15 and N Engl J Med Jun 29; 376:2545).

Doporučení? Jednoznačná nejsou

Jak tedy shrnout tyto ne zcela konzistentní informace? Kliničtí lékaři by neměli zapomínat na všeobecně známé a velmi oprávněné důvody k odmítnutí plošné preskripce antibiotik.

1. U pacientů s nekomplikovanou celulitidou je kombinovaná antibiotická léčba indikovaná málokdy.
2. U pacientů s kožními abscesy by nejnovější data měla být před uvedením do praxe důkladně zvážena. Je třeba si uvědomit, že aby jeden pacient profitoval z podání antibiotik, osmi pacientům musí být podána neodůvodněně. Přitom jejich podání představuje riziko dalšího zvyšování rezistence komunitního mikrobiomu.

Nejlepším shrnutím je, že účelná léčba pacientů s malými kožními abscesy vyžaduje individuální zvážení situace, od kterého nás velké klinické studie spíše ruší. Pro lékaře pohotovostní služby, kteří své pacienty neznají, nemají dostatek údajů ke zvážení a nemají možnost sledovat další průběh jejich nemoci, je rutinní podání antibiotik tou nejjistější volbou. Ale pro lékaře v primární péči, kteří pacienty znají a vědí, že v případě komplikací se k nim vrátí, je rozumné antibiotika plošně nepodávat.

Zdroj: NEJM Journal Watch: Year in Review 2017

Zdroj: MT