Axiální spondylartritida u mladého muže s radiograficky neprokazatelnou sakroiliitidou
Axiální spondylartritida (aSpA) je v současnosti preferované označení pro subset onemocnění ze skupiny spondylartritid, charakterizovaný přítomností chronické bolesti zad projevující se před 45. rokem věku. Zahrnuje ankylozující spondylitidu, ale i stavy bez radiograficky prokazatelné sakroiliitidy. Toto novější označení a rozdělení skupiny spondylartritid přirozeně vyplývá z nových klasifikačních kritérií, vytvořených v roce 2009 skupinou ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) a odráží rozšiřující se diagnostické a terapeutické možnosti těchto onemocnění. Na následující kasuistice je prezentována možnost časné diagnózy onemocnění u mladého pacienta s axiální formou SpA bez možnosti průkazu RTG sakroiliitidy.
Sedmadvacetiletý muž s bezvýznamnou rodinnou i osobní anamnézou byl v roce 2010 poprvé rentgenologicky vyšetřen pro déletrvající nepravidelnou bolest zad. NA RTG snímku páteře byl nález mírné spondylózy, chondróza disků v oblasti Th páteře. V září téhož roku onemocněl protrahovaným infektem horních cest dýchacích, který progredoval až do obrazu pravostranné bronchopneumonie (dle klinického i RTG nálezu). Od počátku infektu si stěžoval na bolesti zad. Byl přeléčen ATB (úvodně Klacid, následně Augmentin), 11/2010 provedené kontrolní RTG plic i CT plic bylo již bez patologického nálezu, nicméně přetrvávala vysoká zánětlivá laboratorní aktivita, subfebrilie a progrese dorsalgií s maximem obtíží v oblasti bederní páteře, na noční bolesti zad si nestěžoval, taktéž nebyla přítomna úleva po rozcvičení, ranní ztuhlost trvala do jedné hodiny. Postupně se přidružily otoky a bolest obou kotníků. V průběhu následujícího měsíce se rozvinul otok 3. prstu pravé nohy až do obrazu daktylitidy, následně daktylitida 2. prstu levé nohy, bolestivost levého zápěstí.
Pacient byl vyšetřen na revmatologické ambulanci s objektivním nálezem synovitid obou ATC skloubení, přítomností daktylitidy 3. prstu pravé nohy, odeznívající daktylitidy 2. prstu levé nohy (obr. 1), synovitidy levého zápěstí. Si skloubení bez palpační citlivosti, Schoberova distance mírně zkrácena, Thomayerova distance 28 cm, ostatní distance na páteři v normě. Kožní nález byl bez patologie, ostatní fyzikální vyšetření bez pozoruhodností. Pacient byl v té době léčen pouze paracetamolem on demand. V laboratorním nálezu byly zvýšené hodnoty CRP – 101 mg/l, sedimentace erytrocytů 86 mm/h, leukocytóza, biochemická vyšetření v normě. Imunologické laboratorní vyšetření bez průkazu autoprotilátek. Vzhledem k předcházejícímu infektu byla provedena sérologická vyšetření na přítomnost artritogenních agens s negativním nálezem, dalšími testy vyloučena TBC, sérologické testy (mykoplasma, pneumokoky, legionelly, chlamydie) negativní, vyšetření hemokultur sterilní. Byla prokázána pozitivita HLA‑B27 antigenu. Na RTG páteře opětovně jen nález mírné spondylózy Th páteře, osteochondróza, na Si skloubeních v RTG obraze jen naznačené ložisko subchondrální sklerotizace při laterálním okraji synchondrózy vpravo (obr. 2), ostatní nález normální, hodnoceno jako sakroiliitida I. st. dx. RTG kyčlí bez patologie. Vzhledem k perifenímu kloubnímu postižení a přetrvávající elevaci zánětlivých markerů byla zahájena terapie sulfasalazinem ve vzestupném dávkování, kortikoterapie, NSA.
Po šesti týdnech od zahájení terapie přetrvávala elevace zánětlivých markerů (CRP 89,9 mg/l, FW 73 mm/h), došlo pouze k parciálnímu zmírnění algií zad při trvalé analgetické léčbě, v klinickém obraze dále artritidy kotníků, daktylitidy dvou prstů nohou, synovitida zápěstí. Nebyly přítomny charakterictické rysy zánětlivé bolesti zad. Postupně byla navýšena dávka sulfasalzinu na max. 3 000 mg/den, Medrol v dávce 12 mg/den, upravena terapie nesteroidními antirevmatiky. Při pokusu o snížení dávky kortikoidů došlo k progresi obtíží, výraznější bolesti i otoky kloubů periferních, taktéž výraznější dorsalgie. Ani tato intenzivní farmakoterapie nevedla po 12 týdnech ke zlepšení stavu pacienta. Hodnocení aktivity onemocnění dle skórovacího indexu BASDAI bylo opakovaně nad 60, tedy vysoká aktivita onemocnění. Vyšetření magnetickou rezonancí nebylo možno provést pro pacientovu klaustrofobii.
Na základě přítomnosti antigenu HLA‑B27 u pacienta s chronickou bolestí zad a přítomností artritidy periferních kloubů, daktylitidy a elevace CRP byla i bez přítomnosti sakroiliitidy dle zobrazovacích metod diagnostikována axiální spondylartritida dle ASAS kritérií. Vzhledem k neúčinnosti maximální terapeutické dávky sulfsalazinu s nutností dlouhodobé kortikoterapie byla zahájena biologická terapie antiTNF přípravkem – Humirou v dávce 40 mg aplikované podkožně v intervalu 14 dní. Již po aplikaci 1. injekce došlo ke zjevnému klinickému efektu – zmírnění bolestí zad i algií periferních kloubů, ranní ztuhlost jen do 30 minut, otoky kotníků i zápěstí zmírněny. Téměř dramatický byl pokles laboratorních zánětlivých markerů – vstupní hodnota CRP 46,6 mg/l po 1. aplikaci inj. Humiry poklesla na normální hodnotu 0,5 mg/l, taktéž normalizace hodnot sedimentace erytrocytů (před aplikací 59 mm/h, po 1. injekci 2 mm/h). Postupně došlo k plné restituci periferního kloubního nálezu, odezněly zcela bolesti zad, ranní ztuhlost, pacient se byl po osmi měsících pracovní neschopnosti schopen vrátit do zaměstnání a bez omezení se zapojit do normální pracovní činnosti.
Diskuse
Spondylartritidy (SpA) jsou skupinou chronických zánětlivých imunitně podmíněných onemocnění sdílejících společné klinické, radiografické a genetické rysy. SpA je možné dle dnes akceptovaných nových klasifikačních kritérií (obr. 3) rozdělit na dvě skupiny: skupinu axiálních spondylartritid, kde je přítomno klinické postižení ve smyslu chronické bolesti zad se vznikem před 45. rokem věku a skupinu periferních spondylartritid, kde tento klinický projev není přítomen. Oproti původním kritériím (modifikovaná Newyorská kritéria, která byla v diagnostice SpA užívána od roku 1984) je tímto umožněna identifikace a klasifikace pacientů jak s projevy osovými, tak periferními manifestacemi.
Ani vlastní skupina axiálních spondylartritid zdaleka není jednotnou entitou – zahrnuje jak postižení s již prokazatelnou radiografickou sakroiliitidou, tedy ty pacienty, kteří splňují původní modifikovaná Newyorská kritéria pro ankylozující spondylitidu, tak skupinu označovanou jako neradiografická axiální spondylartritida (non‑radiographic SpA – nxSpA) (obr. 4).
Jednou z nejvýznamnějších změn v pohledu na diagnostiku a klasifikaci je právě možnost průkazu sakroiliitidy prostřednictvím magnetické rezonance Si skloubení. Průkaz edému kostní dřeně v přesně definovaných lokalizacích a počtu je obrazem aktivní sakroiliitidy a má stejnou hodnotu pro klasifikaci onemocnění jako původně požadovaná sakroiliitida dle RTG (obr. 5). Je známým faktem, že vývoj strukturálních změn prokazatelných RTG zobrazovacími metodami je záležitost dlouhodobá, a diagnostika založená na průkazu těchto změn vedla tedy jednoznačně ke zpoždění diagnoźy se všemi z toho vyplývajícími důsledky. Průměrné zpoždění mezi vznikem obtíží a diagnózou u ankylozující spondylitidy bylo udáváno mezi 5 až 7 lety!
Druhá část klasifikačních kritérií (někdy také nazývána klinická) je cílena na pacienty, u kterých nelze prokázat sakroiliitidu žádnou z akceptovaných zobrazovacích metod. V případě pozitivity HLA‑B27 antigenu a přítomnosti alespoň dvou klinických kritérií lze stanovit diagnózu SpA i u těchto pacientů, a poskytnout jim tedy v případě odpovídající aktivity kvalitní, cílenou a účinnou léčbu.
Na výše uvedené kasuistice mladého pacienta byla demonstrována možnost časné diagnostiky v tzv. preradiografickém stadiu onemocnění. V tomto konkrétním případě bylo postižení kombinováno s periferními artritidami a pro skupinu spondylartritid tolik specifickou daktylitidou. V přítomnosti HLA‑B27 antigenu tak bylo možno stanovit diagnózu bez průkazu sakoiliitidy, jen na základě klinických a genetických nálezů. Jak je zjevné z ASAS klasifikačních kritérií (obr. 3), nabyly tyto klinické příznaky a taktéž mimokloubní projevy na významu. Ať už se jedná o již zmiňovanou daktylitidu nebo typické entezitidy v oblasti patních kostí (obr. 6), stejně tak prodělané oční záněty nebo idiopatické střevní záněty mohou být velmi důležitým diagnostickým vodítkem. Je známo, že kupř. entezitidu v oblasti patní kosti prodělalo někdy v minulosti až 40 % pacientů již z období před stanovením diagnózy SpA. Taktéž akutní přední uveitida jako nejčastější typ očního mimokloubního postižení při SpA je velmi častá, v době stanovení diagnózy SpA ji nalezneme v anamnéze až 12 % pacientů. Neméně důležitá je v tomto světle i patřičným způsobem odebraná rodinná anamnéza.
V současnosti je terapie SpA komplexní, zahrnující nefarmakologické i farmakologické přístupy. Součástí nefarmakologické terapie je edukace pacienta v kombinaci s pravidelným cvičením.
Nesteroidní antirevmatika zmírňují bolest a zlepšují funkci periferních kloubů i osového skeletu, jsou však při dlouhodobém užívání provázena řadou limitujících faktorů a nežádoucích účinků. V případě postižení periferních kloubů je dle platných doporučení indikována i terapie některým z chorobu modifikujících léků (DMARDs), preferenčně sulfasalazinem, s nutností těsné kontroly efektu léčby v horizontu tří měsíců. V případě neúčinnosti těchto terapeutických možností je indikována biologická terapie antiTNF přípravky. Právě významný efekt biologické terapie, evidence o účinosti zejména v časných fázích onemocnění byl jedním z důvodů „poptávky“ po časné diagnostice těchto onemocnění.
V neposlední řadě v rámci komplexního přístupu je nutné u pacientů s těmito onemocněními monitorovat doprovodné komborbidity, jako osteoporózu nebo kardiovaskulární onemocnění, jejichž výskyt je u pacientů se SpA častější.
Závěr
Koncept axiální SpA pokrývá všechny stupně onemocnění – od nonradiografického stadia až po „bambusovou páteř“, nově jsou součástí kritérií i mimoaxiální projevy SpA. Původní diagnostická kritéria nerozlišovala mezi skupinou axiální a periferní, neumožňovala diagnostiku SpA bez průkazu RTG sakroiliitidy, nezahrnovala významné klinické manifestace ani extraartrikulární projevy typické pro tuto skupinu onemocnění. Užití MRI umožňuje identifikovat pacienty bez radiografické sakroiliitidy. Pozitivní genetický test HLA‑B27 antigenu jako jednoho z hlavních znaků SpA je zase vodícím kritériem v tzv. klinické větvi dle ASAS kritérií u pacientů bez průkazu sakroiliitidy zobrazovacími metodami.
Ačkoli jsou klasifikační kritéria obecně primárně cílena na užití v klinických studiích, ASAS klasifikační kritéria jsou vzhledem k větší specificitě i senzitivitě ve srovnání s předchozími v rukou erudovaného revmatologa aplikovatelná i jako kritéria diagnostická, umožňující časnou diagnózu onemocnění. Právě časná diagnóza onemocnění nabyla na významu vzhledem k možnostem mnohem efektivnější a cílené terapie, jakou je biologická léčba, a evidenci o větším úspěchu terapie v časných stadiích onemocnění.
Na konkrétní kasuistice je jednoznačně ukázán velmi rychlý a setrvalý efekt biologické terapie, která je sice terapií ekonomicky náročnou, ale na straně druhé také terapií umožňující pacientům návrat do běžného života včetně návratu do pracovního procesu.
Zdroj: Medical Tribune
