Boston se na pár dní stal hlavním městem diabetu

Při organizaci letošního jubilejního 75. výročního kongresu Americké diabetologické společnosti (ADA) padla volba na Boston. Odborníci, kteří od 5. do 9. června navštívili zdejší kongresové centrum, očekávali zejména publikace dvou velkých a důležitých klinických studií (ELIXA a TECOS), ale samozřejmě také mnoho originálních sdělení, stejně jako přehledných přednášek. Se základními výsledky uvedených studií a několika postřehy z přednášek, které mě zaujaly, si vás dovolím seznámit.

Boston je významné město USA, aglomerace s více než sedmi miliony obyvatel. Honosí se zejména tím, že svou existenci zakládá ze 75 procent na školství (Harvardova univerzita), vědě, zdravotnictví, bankovnictví a umění. Ten zbytek připadá na průmysl a „služby“. Možná proto byl vybrán jako místo pro uspořádání kongresu s hezkým kulatým výročím. Město je to skutečně pěkné, jako skoro každé, které stojí „na vodě“ (rozuměj na řece či na pobřeží moře nebo jezera). Kongresové centrum je honosné, nové a americky velké.

„Vyhráváme bitvu s diabetem, ale prohráváme válku“

Pod tímto názvem přednesl K. M. Venkat Narayan velmi zajímavou, souhrnnou a podnětnou přednášku. Shrnuto – vítězné bitvy ve vědě, nové terapii, edukaci nezajistí vítěznou válku s diabetem. Jdouce od vítězství k vítězství prohráváme na celé čáře válku. Důvod? Ten se mi líbil – počet nemocných stále roste. Poslední odhad, jak uvedl přednášející, je cca 380 milionů diabetiků na celém světě v dohledu. Byla to moudrá přednáška, ponoukající k zamyšlení. Je totiž otázkou, jestli naše jednotlivé úspěchy, kterými se rádi obšťastňujeme, skutečně řeší to důležité. Přednáška byla dobrým připomenutím, abychom pro stromy nezapomněli, že tu máme lesy. Právě v návaznosti na tuto přednášku mě nejvíce zaujal poster Z. Suna a kolektivu, ve kterém se uvádí, že v Číně je 114 milionů osob s diabetem a 497 milionů osob klasifikovaných jako prediabetes. Ano, to je důvod, proč válku prohráváme. Půl miliardy osob má v Čínské lidové republice prediabetes.

Zajímavosti z kongresu

Nelze nikdy stihnout všechny přednášky, které by mohly zaujmout. Při rozhodování o tom, která témata si vyposlechnout, krom osobního odborného zájmu a preferencí jistě hraje roli i prostá lidská zvědavost. Ze suchého vědeckého světa jednoznačných, vědecky podložených konstatování občas začíná vykukovat i snaha o marketing. To mě napadlo, když jsem v programu narazil na názvy dvou sympozií (na puritánskou Ameriku hodně odvážné): Burn, Baby, Burn… a Fifty Shades of Beige…

Není od věci ocitovat některé další názvy (přednášek), spíše pro odlehčení jinak velmi závažných témat: The Gut Microbionta and the Islets: A toll Road to the Diabetes (budeme kupovat dálniční známky?); Are We Putting Ourselves Out of a Job? (další část názvu vás zbaví stresu – The Changing Epidemiology of Type 2 Diabetes and Its Complications); How to Engage the „Challenging Patient“ in Diabetes Self‑management (nebyl jsem přítomen setkání expertů, nevím, a ani si nedovedu představit jak, drzost je zřejmě odvrácená tvář nepochopené svobody); Diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus – Still Controversial (měli by se podívat do našich standardů, nám je to už jasné); Self Regulation of Appetite – It’s Complicated (to by jeden nevěřil); Mice Are from Mars, Humans Are from Venus… (na tuto přednášku nemůžete nejít); Diabetes in Paradise… (míněno v Pacifiku).

Studie TECOS

Průkaz kardiovaskulární bezpečnosti musí být nyní přinesen pro každé nové antidiabetikum na základě požadavku ADA. Studie TECOS byla randomizovanou, prospektivní studií, která zahrnula přes 14 000 osob. Z výsledků studie, zveřejněných na kongresu ADA a současně publikovaných v NEJM, považuji za nejdůležitější tyto:

- Sitagliptin přidaný ke standardní terapii nezvýšil kardiovaskulární riziko. Primární endpoint [kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu (IM), cévní mozková příhoda (CMP), hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris] byl zaznamenán pro populaci ITT u 11,4 % osob v aktivní větvi a 11,6 % osob v placebové větvi. HR = 0,98; 95% CI 0,89–1,08. Sekundární kompozitní endpoint (IM, KV úmrtí, CMP) potvrdil první výsledek, HR = 0,99; 95% CI 0,89–1,11; p < 0,001 pro non‑inferioritu v obou případech.

- Sitagliptin nezvýšil počet hospitalizací pro srdeční selhání. 228 osob léčených sitagliptinem bylo hospitalizováno pro srdeční selhání (3,1 %), 229 osob léčených placebem postihl stejný osud (3,1 %). HR = 1,00; 95% CI 0,83–1,20.

- Sitagliptin nezvýšil riziko novotvarů pankreatu. Karcinom pankreatu byl zjištěn během studie u 0,1 % léčených sitagliptinem (n = 9) a 0,2 % na placebu (n = 14). Rozdíl není statisticky významný (p = 0,322).

- Sitagliptin nezvýšil riziko akutní pankreatitidy. Tato komplikace se vyskytla u 0,3 % léčených sitagliptinem (n = 23) a 0,2 % na placebu (n = 12). Rozdíl není statisticky významný (p = 0,065).

- Sitagliptin nezvýšil kardiovaskulární mortalitu. Z kardiovaskulárních příčin zemřelo 5,2 % léčených sitagliptinem (n = 380) a 5,0 % osob na placebu (n = 366). HR 1,03; 95% CI 0,89–1,19.

- Sitagliptin nezvýšil ani mortalitu celkovou. Zemřelo celkem 7,5 % osob léčených sitagliptinem (n = 547) a 7,3 % na placebu (n = 537). HR = 1,01; 95% CI 0,90–1,14.

- Sitagliptin nezvýšil riziko smrtelných infekčních komplikací. U léčených sitagliptinem se tato komplikace vyskytla v 0,6 % případů, u osob na placebu v 0,7 %. Souhrnně lze uzavřít, že sitagliptin se stal prověřeným antidiabetikem, které má výbornou účinnost i bezpečnost.

Studie ELIXA

ELIXA je první ukončená studie s agonistou GLP‑1 receptoru, jejímž cílem bylo zhodnocení kardiovaskulární bezpečnosti. Dvakrát 3 034 pacientů s recentní kardiovaskulární příhodou bylo randomizovaně zařazeno k léčbě placebem nebo lixisenatidem. Naprostá většina měla již nějakou antidiabetickou terapii. U těch, kteří byli alokováni k léčbě lixisenatidem, se stávající terapie upravovala. V případě, že pacienti byli léčeni inzulinem a jejich glykovaný hemoglobin byl nižší než 8,5 % (DCCT), snižovala se dávka inzulinu o 20 %, v případě sulfonylurey, resp. glinidů bylo snížení větší.

Pacienti byli dobře léčeni, parametry obou skupin byly prakticky stejné (LDL cholesterol 2,0 ± 0,9 mmol/l, průměrný krevní tlak 130/77 mm Hg, 85 procent mělo léky ze skupiny ovlivňující RAS, statiny bylo léčeno 92 procent, resp. 93 procent. Celková doba léčby na terapii lixisenatidem byla průměrně 1,8 roku (placebo) a 1,9 roku. Vstupní medián glykovaného hemoglobinu byl v obou skupinách 7,5, průměr pak 7,7 % (DCCT). Léčba lixisenatidem vedla k významnějšímu a rychlejšímu poklesu glykovaného hemoglobinu, na konci studie byla diference 0,27 %, hmotnost byla o průměrných 0,7 kg nižší v aktivní větvi.

Primární endpoint: Kardiovaskulární komplikace: HR 1,02; 95% CI 0,92–1,07. Nebyl rozdíl v celkové ani kardiovaskulární mortalitě ani ve výskytu infarktu myokardu. Studie ELIXA tedy potvrdila, že lixisenatid je dalším z bezpečných antidiabetik.

Z ostatních výsledků stojí za zmínku skutečnost, že nebyl zaznamenán rozdíl v incidenci hypoglykemických příhod a také že léčba lixisenatidem zpomalila zvyšování mikroalbuminurie.

Závěrem

Velmi rád bych zdůraznil, že výše uvedené studie byly provedeny s cílem průkazu kardiovaskulární bezpečnosti. Proto rozdíl v kompenzaci mezi větví s aktivní terapií a větví s placebem je minimální (0,2–0,3 procenta). Nelze vůbec hodnotit účinnost antidiabetickou, protože v placebové větvi mohli lékaři upravovat terapii antidiabetiky.

Pro plné pochopení významu výsledků velkých studií s novými antidiabetiky musím doplnit, že všechny veliké prospektivní, placebem kontrolované projekty poslední doby jsou určeny pouze k tomu, aby prokázaly, že antidiabetika neubližují. Zkuste prosím pochopit situaci. FDA určila, že takto se budou testovat všechna antidiabetika. Doporučení je jistě správné, ale vzniklo na základě Nissenovy analýzy, jejíž závěry se při kontrolním propočtu (provedeném před rokem nezávislou institucí) ukázaly být chybné. Můžeme tedy tvrdit následující:

- diabetologie může používat pro terapii diabetu nejprověřenější a nejbezpečnější léky z celé medicíny (všechny nové molekuly jsou testovány na kardiovaskulární bezpečnost);

- antidiabetika mají v první řadě účinně snižovat glykémii, tedy odchylku, která má dominantní podíl na rozvoji mikrovaskulárních komplikací a na akceleraci komplikací makrovaskulárních.

Zapomeňme na „kardiovaskulární“ pohled na antidiabetika. Velké studie nás vracejí ke kořenům – diabetes poškozuje organismus hyperglykémií, kterou musíme léčit. Zaléčit hypertenzi a hyperlipidémii je poměrně jednoduché u většiny nemocných, kteří předepsanou terapii užívají. Dosáhnout normoglykémie je velmi obtížné. Výběrem kvalitních nových antidiabetik pacientům můžeme pomoci, přitom máme jistotu, že jim neublížíme. Není snad oboru, který by měl tak dokonale prověřené léky.

(Pozn. red.: Další zajímavosti z odborného programu výročního sjezdu ADA přineseme také v příštím vydání MT.)

Zdroj: Medical Tribune