Brněnské onkologické dny 2022 nejen pro onkology

Od 12. do 14. října 2022 proběhl 46. ročník Brněnských onkologických dnů včetně tradiční Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky. Kromě novinek v léčbě a časném záchytu rezonovala témata mezioborové spolupráce na potřebné komplexní péči o pacienta, komunikace a práce s daty.

Klinická hodnocení: trendy a nová pravidla

Nové evropské nařízení o klinických hodnoceních upravuje pravidla a požadavky jednotně ve všech členských zemích Evropské unie. Jedním z hlavních praktických rozdílů mezi tímto nařízením a předchozí evropskou směrnicí je, že schvalování klinických studií probíhá centrálně najednou pro všechny státy EU, kde daná studie bude probíhat. Pro zadavatele studií by to mělo znamenat významné zjednodušení. Žádost řeší hlavní stát, kde studie probíhá, ostatní dotčené státy se k ní jen vyjadřují.

„Aktuálně máme vedle sebe v praxi klinické studie v režimu staré směrnice i v režimu nového nařízení. Rozhodující je datum zahájení. Za čtyři měsíce už nebude možné podávat žádosti podle staré směrnice. Probíhající klinická hodnocení podle staré směrnice se musejí do konce ledna 2025 buď dokončit, nebo převést,“ vysvětlila advokátka Anna Gelety z kanceláře Dubanska & co. na konferenci BOD 2022 ve workshopu PharmAround a CzECRIN s názvem Rok 2022 přináší zásadní změny při provádění klinických studií (nejen) v ČR.

Nové nařízení nabíhá do praxe postupně s přechodnou dobou, díky které mohly být od 31. ledna 2022 až do 31. ledna 2023 podávány nové žádosti o schválení klinického hodnocení jak podle nového nařízení, tak podle starých pravidel. Od 31. 1. 2023 bude možné nové žádosti podávat jen podle nového nařízení a od 31. 1. 2025 musejí všechna klinická hodnocení probíhat výhradně v režimu nového nařízení. „Převedení studie do režimu nařízení je ale náročné, a pokud by bylo nezbytné, lze doporučit vejít co nejdříve do jednání se SÚKL,“ upozornila Gelety. Dosud se do nového informačního systému podle nového nařízení nahlásily jen jednotky klinických hodnocení v České republice, ostatní probíhají podle starých pravidel a budou se muset do února 2025 buď dokončit, nebo převést.

V ČR přibývá studií fáze I

V Česku probíhá ročně kolem 400 klinických hodnocení prováděných inovativními firmami, nově bylo v roce 2021 započato 112 klinických hodnocení. Celkem 147 klinických hodnocení v roce 2021 probíhalo v oboru onkologie. Vyplývá to z analýzy dat od firem, kterou zpracovává Asociace inovativního farmaceutického průmyslu. Jak uvedla MUDr. Beata Čečetková z pracovní skupiny klinických hodnocení AIFP, v posledních letech klesá podíl klinických hodnocení fáze III a naproti tomu roste počet studií fáze II a fáze I. Dalším trendem je snižování počtu pacientů, který souvisí s užším zaměřením studií.

„Za poslední dva roky lze u některých zemí zaznamenat nadprůměrný nárůst klinických hodnocení. Jedná se například o Rakousko, kde počet klinických hodnocení narostl oproti roce 2020 o 39 procent, ale také Španělsko, Francii, Itálii nebo Portugalsko,“ uvedla Čečetková. Preferovány podle ní bývají země, které dokáží realizovat klinická hodnocení rychle, pružně a s přijatelnými náklady, růst v některých zemích souvisí i s digitalizací a dobrou dostupností dat.

Například v Polsku nově zřízená agentura při ministerstvu zdravotnictví podporuje výzkum a vývoj v oblastí zdravotnictví včetně pracovišť, která provádějí klinická hodnocení, finančně. Mezi lety 2019 a 2020 za tím účelem agentura vynaložila v přepočtu osm miliard korun, uvedla Čečetková.

Kromě klinických přínosů pro pacienta a rozšíření možností pro lékaře přinášejí klinická hodnocení také ekonomické přínosy jak pro dané pracoviště, kde klinické hodnocení probíhá, tak pro zdravotní systém, připomněla Čečetková.

Deset let specializovaného pracoviště pro studie fáze I v Brně

Podmínkou získání náročných studií fáze I je dobrá organizace. Inspirativní je praxe Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně, kde byla již před deseti lety, v roce 2012, založena za tímto účelem Jednotka fáze I. Jak popsala Radka Obermannová z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ, v roce 2012 tu pracovali čtyři lékaři, dvě studijní koordinátorky a jeden data manažer a jednotka zahájila dvě klinická hodnocení fáze I. Nyní, po deseti letech, se jednotka rozrostla o dvě studijní sestry a dalšího data manažera. Letos jednotka zahájila pět klinických hodnocení fáze I a jako první v Česku získala certifikaci SÚKL pro FIH (first in human klinická hodnocení). Certifikát je novým požadavkem ze zákona, příprava na jeho získání trvala zhruba šest měsíců.

Za deset let fungování jednotky se změnily i samotné prováděné studie fáze I. Jsou do nich zařazováni nejen pacienti v dobrém klinickém stavu, ale i ve zhoršeném, častěji jsou to pacienti časných linií dosavadní léčby charakterizovaní biomarkerem. A ve studiích se objevuje možnost intraindividuální eskalace dávky, což dříve nebylo a pacienti měli velmi malou šanci být v rámci studie léčen efektivní dávkou.

Ve studiích fáze I jsou dnes komplexnější cíle než před deseti lety. Cílem je nejen stanovení maximální tolerovatelné dávky, ale spíše optimální biologická dávka a doporučení dávky pro další fáze hodnocení. Vznikají dávkově eskalační studie s randomizací. „Pro centrum to znamená obrovské nároky na personál, vyžaduje to zkušený tým. Úzce spolupracujeme s lékárnou,“ poznamenala Radka Obermannová.

Umění léčit nevyléčitelně nemocné

Přes zlepšující se výsledky onkologické léčby nelze z odborné komunikace vytěsnit téma smrti, umírání a sdělování špatných zpráv. To reflektoval i program Brněnských onkologických dnů. Smrti a umírání jsou zdravotníci vystaveni velmi často. Očekává se, že to vnímají jako samozřejmou součást svého povolání. Může však jít o okamžiky pro mnohé traumatizující. Jak ve své přednášce zaměřené nejen na umírající pacienty, ale i na to, jak se vyrovnat s vlastní smrtí, uvedl klinický psycholog doc. PhDr. Miroslav Světlák z Ústavu psychologie a psychosomatiky LF MU Brno, konečnost života je všudypřítomným pozadím hlavního zaměření medicíny, která léčí a zachraňuje.

V hodinovém semináři nehledal univerzální odpověď ani řešení, ale zamýšlel se nad tím, jaké to je být konfrontován se smrtí a zároveň si být vědom své vlastní konečnosti. „Vědomá práce s tématem konečnosti je nutným krokem v procesu osobního růstu zdravotníků a nezbytným základem pro rozvoj moudrosti v medicíně. Existenciální inteligence se týká schopnosti zabývat se filosofickými a světonázorovými otázkami lidské existence, např. smyslem lidského života a smrti nebo významem svobod,“ uvedl doc. Světlák.

I když ideálním začátkem dne je podle něho dobrá káva a jóga, mělo by sem patřit i uvědomění si toho, že to může být den poslední. „Mnoho z nás si myslí, že na filosofování o smrti nemá čas. Říká se, že kdo mluví často o smrti a ještě mu není čtyřicet let, je divný, ale kdo o ní nemluví po čtyřicítce, je ještě divnější. I když jsme obklopeni blízkými, umíráme sami. Přesto nás smrt spojuje a zároveň vysvobozuje z iluzorní samoty,“ dodal.

Téma smrti a umírání významně ovlivňuje to, jak je medicína prováděna. Práce s umírajícími otvírá téma smrti a připravenost zdravotníka definuje rozsah rozhovoru s pacientem. Často téma smrti přináší až lékař, který je tak také tím prvním, kdo si musí s první reakcí pacienta poradit. Nemocnému, který má ze smrti strach, může situaci ulehčit např. nabídnutí pomoci vyřešit věci, které považuje za důležité.

Lékaři jsou více než kdo jiný vystaveni utrpení druhých, které s velkou pravděpodobností čeká i je samotné a jejich blízké. Mohou se sice stát experty na umírání druhých a žít v nebezpečné iluzi, že mají smrt pod kontrolou, ale ve skutečnosti tomu tak být nemusí. Časté setkávání se se smrtí může vést ke vzniku sekundárního traumatického stresu, který se projevuje nespavostí, nočními můrami, iritabilitou nebo hyperventilací. I zvládání tohoto stresu je dovedností, která se dá rozvíjet.

Otázkou je, zda je téma smrti ve zdravotnictví otevřené a lékaři mohou o vlastních obavách otevřeně hovořit. Pomocníkem může být i černý humor, který je důležitým obranným mechanismem, avšak měl by být vždy vědomou volbou. Neuvědomovaná a nezpracovaná konečnost nečiní život bezpečnějším a šťastnějším. Představa smrti významně ovlivňuje to, jak budeme s lidmi o smrti mluvit, a je potřeba si připomínat, že smrt je biologický konec, přirozená věc, která nakonec dostihne každého.

„Není jediný příběh, není ani jediná cesta. Nejistota příběhu vede k pokoře a zde končí role experta a my se dostáváme na jednu loď s pacientem. Nikdo není expert na smrt, ale můžeme být experty v rozhovorech o smrti a fenomenologickém hledání,“ uvedl doc. Světlák s tím, že jestliže smrt odmítáme, nedokážeme být dostatečnou oporou druhým. Přestože neexistují univerzální filosofické, psychologické a náboženské návody, jak se se smrtí jednou provždy vypořádat, existují přístupy, jak s tématem konečnosti v každodenním životě a lékařské praxi pracovat. Smířit se s vlastní smrtelností je sice těžké, ale možné a potřebné.

Zvládnout péči o všechny onkologické pacienty bez praktiků nelze

Prevalence solidních nádorů setrvale stoupá. „Navíc neustále narůstá, i díky úspěchům v léčbě u prvního nádoru, počet pacientů, kteří se dožijí druhého, třetího a dalších nádorů. To, abychom mohli dobře pečovat o onkologické pacienty, záleží dominantně na praktických lékařích, kteří jsou jedním z nejdůležitějších článků při správné cestě diagnosticko‑terapeutickým plánem,“ uvedla v rámci Vzdělávacího semináře pro praktické lékaře a neonkology doc. MUDr. Jana Prausová, CSc., FN Motol Praha.

Předpokladem pro úspěšnou léčbu je podle ní spolupráce jednotlivých aktérů. V každém regionu by menší pracoviště měla být navázána na KOC a vzájemně komunikovat. Základem by mělo být dobré fungování multidisciplinárních týmů (MDT). Snahou je, aby všichni pacienti prošli MDT týmem KOC, který je nutný pro stanovení léčebné strategie (telekonference) a nezbytný pro indikaci prediktivních vyšetření a jejich úhradu. Ideální by bylo elektronické propojení pracovišť a digitální předávání dokumentace.

„Dovedu si představit dobu, že právě praktický lékař, bude‑li mít podezření na nádor, se bude obracet přímo na MDT a delegovat pacienta do KOC. Jednoznačně by s MDT měla spolupracovat i regionální onkologická pracoviště. Tím by se výrazně navýšil počet pacientů, kteří se včas dostanou k terapii ušité jim na míru. Po ukončení léčby a rozhodnutí ošetřujícího lékaře je pacient předán zpět praktickému lékaři,“ uvedla doc. Prausová s tím, že tento systém již funguje. V roce 2019 bylo předáno 4 680 pacientů a o rok později 6 669. Nejvíce je předáno žen s prodělaným karcinomem prsu, následují pacienti s karcinomem tlustého střeva, dělohy nebo prostaty. Obecně platí, že čím horší má onemocnění průběh, tím je četnost předaných pacientů nižší.

Cílem je optimalizovat vyšetřovací proces, aby nedocházelo k opakovaným vyšetřením. „Potřebujeme, aby pacient již při diagnostice byl vyšetřen, pokud možno v centru, které je schopno včas, přesně, profesionálně a rychle stanovit diagnózu. Na to navazuje sekvence léčebného postupu podle doporučeného postupu a dnes jsme již tak daleko, že např. u karcinomu plic se dostáváme k tomu, že i některé chirurgické výkony budou hrazeny jen zkušeným týmům s dostatečným počtem provedených výkonů a bude to zahrnuto do úhradové vyhlášky. A jen těm centrům, která jsou akreditována, bude péče proplacena,“ vysvětlila doc. Prausová.

Radiační onkologie centralizována dnes již je, stejně jako farmakoterapie nákladnou systémovou léčbou. Zde je však nyní snaha naopak u některých léků, které jsou na trhu již delší dobu a je s nimi dostatek zkušeností, docílit toho, aby byla léčba delegována zpět do regionů.

Důležitá je i úloha pacienta, který by měl dodržovat preventivní opatření týkající se životního stylu, znát a respektovat varovná znamení, účastnit se screeningu, aktivně přistupovat k diagnosticko‑léčebnému procesu a komunikovat a aktivně spolupracovat s lékaři od PL až po lékaře v KOC.

Podle doc. Prausové je přáním u některých vzácnějších diagnóz vytvořit „super MDT týmy odborníků“, které by spojovaly i více KOC. Např. u karcinomu jater, žlučových cest, štítné žlázy by názory byly konzultovány odborníky, kteří se konkrétním oblastem věnují. „Cílem je včasnost, profesionalita a dostupnost specializované péče, propojení pracovišť, ale i snížení nákladů, včetně zpětné vazby,“ uzavřela s tím, že onkologové a PL mají určitě společný cíl, který je potřeba nadále rozvíjet.

Výsledky operací karcinomu rekta se významně liší mezi poskytovateli

V ČR žije podle dat Národního onkologického registru téměř 50 000 osob, které byly nebo jsou léčeny pro zhoubný nádor tlustého střeva nebo konečníku (CRC). I když incidence tohoto onemocnění klesá a snižuje se i jeho mortalita, stále na CRC umírá kolem 4 000 lidí. V poslední době i zde dochází k rychlému rozvoji nových terapeutických modalit včetně metod digestivní endoskopie, které jsou však finančně, materiálně i personálně nákladné. To vede ke značným regionálním rozdílům v dostupnosti této péče. Situaci ovlivňuje i skutečnost, že chybějí reálná data o tom, kolik jakých výkonů a v jaké kvalitě se v jednotlivých zařízeních provedlo, což znesnadňuje zřizovateli možnost organizování zdravotní péče. Jak potvrdil MUDr. Julius Örhalmi z Nemocnice Hořovice, u kolorektálního karcinomu v ČR nejsou data o kvalitě poskytované chirurgické péče, chybějí doporučené klinické postupy, řada kódů výkonů ZP a nebyla známa stratifikace poskytované péče. V zemích EU se přitom tato data sledují již dvacet let.

Vznik metodiky dosud brzdily mimo jiné různé zájmy poskytovatelů péče, odborných společností a plátců, kdy u velkých poskytovatelů byly sledovány převážně ekonomické výsledky. Výsledky poskytované péče bylo možno získat jen z odborných publikací. „Data lze získávat z NRHZS, NOR, LPZ a má k nim přístup Kancelář zdravotního pojištění (KZP), ÚZIS a do budoucna se uvažuje o vzniku jednotného portálu, kde budou tato data dostupná (PUK – Portál ukazatelů kvality),“ uvedl MUDr. Örhalmi. MZ ČR sice doporučuje pro hodnocení využít interní data poskytovatelů, to se však ukázalo jako nespolehlivé a neobjektivní. I další možnost, kterou je zavedení registru pro CRC, se jeví jako ne zcela objektivní a finančně nákladná, a proto jsou využívána data plátců. Sledováním kvality péče lze podle MUDr. Örhalmiho přispět i k centralizaci péče, data plátců lze využít pro benchmarking jednotlivých poskytovatelů na různých úrovních (FN, KN, KOC, regionální ZZ a ZZ se specializovaným zaměřením), edukaci a zřejmý je i dopad ekonomický.

„Proto byla vypracována a schválena metodika výsledkových ukazatelů poskytování chirurgické péče pro karcinom tlustého střeva a karcinom rekta. Byly definovány sledované diagnózy (karcinom tlustého střeva a karcinom rekta), výkony a pooperační komplikace. Ukazatel kvality je řešen ve více rovinách a určitě není brán jako žebříček poskytovatelů. Letalita byla stanovena na 90 dnů a minimální hranice byla zatím stanovena nejníže na celém světě, na 15 výkonů ročně,“ popisuje MUDr. Örhalmi s tím, že doporučený počet operací pro jednotlivé diagnózy je 30 ročně a za velkoobjemová pracoviště jsou považována ta, kde je ročně prováděno více než 50 výkonů.

Výsledky ukazují, že v případě karcinomu tlustého střeva se výsledky u velkých a malých ZZ nijak významně neliší. Jiná je ale situace u karcinomu rekta, kde data upozornila na rozdíl ve standardizované 90denní mortalitě u akutních operací. Ta je u velkoobjemových nemocnic 7,31 procenta a u nemocnic s menším počtem operací 17,7 procenta, chirurgické komplikace jsou obdobné. „To svědčí pro malou zkušenost při rozpoznávání pooperačních komplikací nebo horší pooperační péči atd. Důležité je také zjištění, že poměr paliativních operací velkých a malých poskytovatelů je značně rozdílný (9 % vs. 20 %). Takže u 20 procent se provede pouze paliativní výkon s tím, že další operace se už nikdy nikde neprovede. Také se ukázalo, že až 48 procent poskytovatelů nedosahuje ani minimálního počtu (15) výkonů ročně,“ shrnuje zjištění MUDr. Örhalmi s tím, že u karcinomu rekta jsou proto nutná opatření, a proto budou postupně osloveny příslušné nemocnice a upozorněny na nedobré výsledky. Důležité je, aby si poskytovatelé vedli své vlastní sebekritické a pravdivé sebesledování a svá data mohli porovnat s daty na portálu PUK KZP.

Jaké informace by pacienti chtěli mít po ruce ve svém mobilu?

V posledních letech roste zájem o koncept prehabilitace onkologických pacientů v rámci zlepšení výsledků onkologické léčby. Zároveň se prohlubuje snaha o další zkvalitňování podpůrné péče a trend k používání moderních komunikačních prostředků. S tím je v souladu projekt, který na BOD prezentoval prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D., z Onkologické a radioterapeutické kliniky LF UK a FN Plzeň. V jeho rámci pacienti onkologických pracovišť a členové pacientských onkologických organizací ČR mohli v období 9–12/2021 dobrovolně vyplnit elektronický dotazník.

Cílem bylo zjistit, jaké informace, služby a funkce by pacienti nejvíce ocenili při užívání připravované mobilní aplikace Healthiary ve svých mobilních telefonech a počítačích. Jak popsal prof. Vokurka, do průzkumu bylo registrováno 165 respondentů (medián věku 45 let, zastoupení žen 86 %, hlavní oblast účasti Praha 40 %,). Dominující diagnózou byl karcinom prsu (65 %) a většina pacientů byla v aktivní onkologické léčbě. Ukázalo se, že většina pacientů nemá problém s přístupem k moderním technologiím – 97 procent využívá mobilní telefon. Zatímco zdravý životní styl se snažilo dodržovat 35 procent dotázaných před onemocněním, po onemocnění to bylo již 65 procent. Jako hlavní výdaje spojené s léčbou pacienti uvedli doplňky stravy (78 %), dopravu (78 %) a léky (58 %). Využití telemedicíny zcela vítá 44 procent dotázaných. Zatímco pomoc s uspořádáním a vedením domácnosti využívá polovina dotázaných, pomoc se sociálně‑ekonomickými problémy by uvítalo 73 procent pacientů.

„Zapojení do dotazníkového šetření tohoto typu je velmi slabé, avšak odráží obecný trend horší spolupráce v obdobných aktivitách. Možným faktorem je i dominující vyšší věk v populaci onkologických pacientů spojený s nedůvěrou a nejistotou vůči moderním technologiím a dotazníkům obecně. V našem šetření dominovalo zapojení žen mladšího věku, což je možné interpretovat jako výraz snahy této části populace aktivně řešit své onemocnění a současně pomáhat hledat možnosti zlepšení stavu a tíživých situací,“ uvedl prof. Vokurka s tím, že podpora programů prehabilitace bude nejspíše přijímána ochotněji rovněž v této užší skupině pacientů.

Onkopacienti se sexuálními poruchami zřídka přicházejí k léčbě

Sexuální dysfunkce jsou u pacientů po onkologické léčbě velmi častým následkem. Důsledky onkologického onemocnění na sexualitu mohou být různé: erektilní dysfunkce, dysfunkce ejakulace, ženské sexuální dysfunkce, partnerský sexuální nesoulad…

„Onkologicky nemocní trpí velmi často sexuálními dysfunkcemi, ale zřídka přicházejí k léčbě. Pokud sexuální dysfunkce není léčena, sama nezmizí, naopak perzistuje léta. Neléčené sexuální dysfunkce prokazatelně snižují kvalitu života pacienta a vzhledem k párové komponentě sexuality negativně ovlivňují partnerský život,“ uvedla ve své přednášce MUDr. Taťána Šrámková, Ph.D., ze sexuologické ambulance Masarykova onkologického ústavu. Přednáška byla součástí bloku pro praktické lékaře a neonkology konference BOD 2022.

„Neasistovaná obnova erektilní funkce nastává jen ve 20 až 25 procentech případů. Pooperační terapie by měla být zahájena co nejdříve po operaci,“ uvedla Šrámková. S erektilní dysfunkcí jsou sexuologové schopni pomoci více než 90 procentům postižených mužů.

Mezi příčiny sexuálních dysfunkcí onkologicky nemocných patří anatomické či orgánové příčiny dané přítomností nádoru, důsledky onkologické léčby, ať už chirurgické, chemoterapie, či radioterapie, nebo také hormonální léčba, změny v neurotransmiterech nebo psychosociální vlivy či bolesti.

Nejčastějším důvodem k vyhledání sexuologa je erektilní dysfunkce. Nejčastější diagnózy, se kterými je spojena, jsou karcinom prostaty a kolorekta. Po radikální prostatektomii se erektilní dysfunkce vyskytuje až v 75 procentech. Erektilní dysfunkcí a poruchou ejakulace trpí 50 až 80 procent mužů po pánevních operacích pro kolorektální karcinom.

Zlatým standardem léčby erektilní dysfunkce u mužů po operační léčbě pro adenokarcinom prostaty zůstává intrakavernózní léčba prostaglandinem E1. Perorální léčba sildenafilem má smysl, pouze pokud je potence alespoň zčásti zachována.

Bariérou léčby bývá ostych pacienta otevřít toto téma. Ošetřující lékař může pokládat otázky jako Jste v sexuálním životě spokojen? Jaká je kvalita ztopoření? Jak často ztopoření selhává? K diagnostice erektilní dysfunkce se používá validizovaný pětibodový dotazník.

Po onkologické léčbě není únava nutnou normální součástí života

Únava spojená s nádorovým onemocněním (cancer‑related fatigue, CRF) je velmi běžný následek onkologického onemocnění a léčby. Data o prevalenci jsou omezená. Prevalence se pohybuje mezi 33 a 53 procenty, pokud únavu hodnotíme desetistupňovým skórovacím systémem a za závažnou únavu považujeme skóre 4 a více.

Uvedla to MUDr. Simona Bořilová z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně ve své přednášce na Vzdělávacím semináři pro praktické lékaře a neonkology na konferenci BOD 2022.

Desetibodová číselná stupnice pro hodnocení únavy spočívá v obodování stavu únavy za poslední týden od nuly do deseti, kdy nula znamená žádnou únavu a desítka nejhorší představitelnou únavu. Při naměření hodnoty vyšší než čtyři je nutné hodnocení specifičtějším dotazníkem, jako je například Brief Fatigue Inventory (BFI).

„Únava je syndrom, za kterým se může skrývat řada organických příčin. Po zaléčení organické příčiny je potřeba pacienta znovu screenovat, jestli došlo ke zlepšení únavy. Pokud nenajdeme organickou příčinu, provádíme management únavy. Na únavě se může podílet řada faktorů, od relapsu nádorového onemocnění po emoční distres nebo nutriční nerovnováhu,“ uvedla dr. Bořilová.

Zatímco farmakologické intervence u únavy po onkologické léčbě nemají silnou oporu v datech, která by dokazovala jejich účinnost, bezpochyby efektivní nefarmakologickou intervencí je fyzická aktivita. „Cvičení zlepšuje únavu například snížením protizánětlivých parametrů,“ uvádí MUDr. Bořilová.

Efekt cvičení na únavu potvrzují mnohé odborné studie. Přesný předpis fyzické aktivity, její míry a intenzity zatím není.

Kromě fyzické aktivity má dobrý efekt na únavu spojenou s nádorovým onemocněním kognitivně behaviorální terapie a léčebný program na snižování stresu mindfulness-based stress reduction.

Onkologičtí pacienti by měli být edukováni, že únava by neměla být běžnou normální součástí života pacienta po ukončení onkologické péče, poznamenala MUDr. Bořilová.

Dobrý onkolog umí komunikovat i obtížná sdělení

Komunikační workshop o sdělování závažných zpráv, který je součástí projektu Kontinuálního vzdělávání mladých onkologů a v rámci BOD proběhl již popáté, se i letos setkal s obrovským zájmem zdravotníků. V zaplněném sále se sešlo na 140 účastníků. Jak předeslal PhDr. Martin Loučka z Oddělení lékařské psychologie 3. LF UK a Centra paliativní péče, sdělování závažných zpráv patří v onkologii mezi nejobtížnější úkoly. Přes pokroky v kurativní terapii je sdělení diagnózy nebo špatné prognózy onkologického onemocnění velmi náročným momentem pro pacienta, rodinu i lékaře.

Lékaři se často obávají, že pacient po sdělení závažné zprávy upadne do deprese nebo ztratí naději. Průzkumy ukazují, že zhruba polovina pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním vnímá svoji prognózu jinak než jejich lékař. Většina nemocných ale chce znát i špatné zprávy – přes 78 procent pacientů preferuje, aby byli informováni o terminální prognóze. „I když jsou tyto rozhovory těžké, pacienty nepoškodí, naopak špatná komunikace ano. Může být těžší, když jsou lidé necháni se strachem a s obavami sami… Správně vedená komunikace o prognóze buduje vzájemnou důvěru,“ uvedl dr. Loučka.

Dnes je již samozřejmostí požadavek, že dobrý onkolog umí komunikovat. Doporučené postupy ESMO i ASCO pokládají schopnost lékaře efektivně komunikovat za nedílnou součást práce onkologa, stejně jako vybrat správnou léčbu. Jak Martin Loučka upozornil, snaha nalézt rovnováhu mezi upřímností a citlivostí vůči pacientovým potřebám může v některých případech komplikovat porozumění cílům péče a například v situaci přechodu na paliativní terapii hrozí, že si pacient vytvoří nerealistická očekávání.

V rámci workshopu se přítomní seznámili s evidencí o komunikačních preferencích a potřebách onkologických pacientů a jejich blízkých a doporučenou strukturou a konkrétními technikami pro sdělování závažných zpráv. Představena byla také nově vytvořená česká verze nástroje pro vedení rozhovoru o cílech péče vycházející z projektu Serious Illnes Care Programme (SICP). Zároveň si vyzkoušeli konkrétní techniky, které mohou využít při komunikaci závažných zpráv pacientům a jejich rodinám, uvědomili si spektrum potřeb, které mohou pacienti s pokročilým onemocněním mít, a dozvěděli se, jak je identifikovat.

Významným pomocníkem při sdělování závažných zpráv je osvědčený protokol SPIKES (Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions). Zde je důležitá příprava (místo a čas), ověření si, co již pacient ví, co očekává, o jaký typ pacienta se jedná a jakým způsobem chce informace získat (podrobné výsledky, jen základní informace, zda u sdělení chtějí někoho mít atd). Samotné předání informace je jedním z nejsložitějších bodů, lékař má odborných informací mnoho, ty ale nejsou pro pacienta až tak důležité, jeho zajímá, co konkrétně vše znamená pro něho a jeho budoucnost. Po sdělení závažné zprávy má většinou pacient řadu otázek, které jsou většinou vyjádřením emocí. Ty musí být lékař schopen rozpoznat a správně na ně reagovat. K tomu mu mohou pomoci osvědčené techniky, mezi něž patří např. práce s tichem nebo empatické výroky typu „Vidím, že jste ve velkém šoku.“, „Vidím, že máte obrovské obavy z toho, co bude dál.“, „Vidím, že jste to nečekal.“ Až po zklidnění emocí pacient klade racionální otázky. Poté je namístě shrnout a ověřit si, zda pacient sdělené informaci porozuměl, a doporučit další kroky, k nimž patří i rozhovory o cílech péče, které mohou vést k tomu, že se častěji, časněji a lépe bude s pacientem o jeho stavu hovořit. Ukazuje se, že tyto rozhovory zlepšují kompetenci lékaře a snižují depresivitu a úzkost pacientů.

Trombózy asociované se zhoubným nádorem (CAT) ředí nová doporučení

Hluboká žilní trombóza a plicní embolie představují nebezpečnou komplikaci onkologických onemocnění a protinádorové léčby. Protože se jedná o častou komorbiditu malignit, hovoříme o trombóze asociované se zhoubným nádorem (CAT).

Inovativní postupy v protinádorové terapii a zároveň dostupnost nových možností léčby trombózy a embolie vyžadují úpravu přístupu k CAT. Kooperativní skupina pro prevenci a léčbu trombózy asociované se zhoubným nádorem proto vypracovala aktualizované stanovisko, které bude již brzy publikováno v Modré knize a odborných periodikách.

„V pohledu na našeho pacienta můžeme definovat tři základní oblasti rizikových faktorů, které indukují prokoagulační stav. Jednak je to obecně pacient, jehož rizikovost narůstá s věkem a dalšími komorbiditami, rizikové malignity, např. karcinom pankreatu, které výrazně zvyšují riziko tromboembolických komplikací, a riziková onkologická léčba. Úkolem onkologa je zvážit rizikovost a na základě toho přijmout preventivní, případně další opatření s novou možností dlouhodobé prodloužené antikoagulační profylaxe,“ uvedl prof. MUDr. Samuel Vokurka z Onkologické a radioterapeutické kliniky LF UK a FN Plzeň.

Farmakologická profylaxe CAT (není‑li kontraindikace) je doporučena zejména u tří skupin pacientů: pacienti hospitalizovaní obecně, pacienti, kteří podstupují chirurgický výkon, a blíže vymezená skupina pacientů v ambulantní péči. Základní profylaxí jsou nízkomolekulární hepariny (LMWH) a NOAC.

„Pro diagnostiku CAT nezahajujeme u onkologických pacientů diagnostický algoritmus, neboť sama přítomnost nádoru znamená střední či vysokou pravděpodobnost CAT a samotné podezření na CAT vybízí k indikaci zobrazovacích vyšetření, není třeba řešit další skórování. Není přínosné ani stanovení D‑dimerů, které nemusí být prováděno,“ uvedl prof. Vokurka.

Při podezření na tromboembolickou komplikaci je potřeba zahájit léčbu (LMWH nebo NOAC). Nekomplikovaní spolupracující pacienti mohou být léčeni v rámci ambulantní péče onkology. Po zaléčení nastává tří‑ až šestiměsíční fáze, kdy by měla být vedena základní antikoagulační léčba LMWH a NOAC, kterou opět může vést onkolog, který ji může konzultovat se specialisty z interních oborů. Novinkou je prodloužená antikoagulační léčba týkající se pacientů, kteří jsou stále v riziku CAT (je u nich aktivní generalizovaná malignita, pokračuje onkologická systémová léčba). Zde je možné v prodloužené léčbě pokračovat, přičemž je nutné přehodnocovat riziko a benefit pro pacienta. LMWH by měly být preferovány u pacientů s vyšším rizikem možného krvácení, u pacientů s nádory lokalizovanými do GIT nebo urogenitálního traktu. Jejich podávání není doporučeno u těžké renální insuficience.