Brněnské onkologické dny virtuálně. Co je nového u nemalobuněčného karcinomu plic

Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) patří mezi nádory, u kterých se již plně etablovala jak cílená léčba, tak imunoterapie založená na inhibici kontrolních bodů imunitní reakce. „Standardně tak u NSCLC v rámci diagnostiky provádíme stanovení exprese PD‑L1 a u neskvamózních nádorů mutační analýzu,“ řekl na úvod MUDr. Bílek.

Blíže se zastavil u nádorů s mutací EGFR: „Zde již máme k dispozici cílená léčiva tří generací. Všechna jsou funkční na běžné mutace – deleci exonu 19 a L858R, inhibitor třetí generace osimertinib pak překonává i rezistenci na mutaci T790M. Má také nejlepší výsledky, pokud jde o celkové přežití a přežití bez progrese onemocnění v první linii, jak ukázaly závěry studie FLAURA. Tento lék postoupil také směrem k časnějšímu stadiu onemocnění, tedy do adjuvance. Základem této jeho nové pozice je klinická studie fáze III ADAURA, zveřejněná letos na kongresu ASCO. Do ní vstoupilo 682 pacientů s resekovaným nemalobuněčným karcinomem plic ve stadiu IB–IIIA a s aktivační mutací EGFR. Randomizováni byli buď k podávání adjuvantní léčby osimertinibem, nebo k placebu. Oproti kontrolní skupině vedla terapie osimertinibem ke statisticky a klinicky významnému prodloužení mediánu přežití bez známek onemocnění (HR = 0,17; p < 0,001). „Benefit z této léčby byl potvrzen u všech podskupin, nejvíce u stadia IIIA. Data pro celkové přežití ještě nejsou zralá, ale i zde je již patrný trend ve prospěch osimertinibu,“ uvedl MUDr. Bílek.

Na letošním ESMO pak byla prezentována analýza studie ADAURA, která ukázala, že u nemocných léčených osimertinibem byly méně často evidovány nejen jakékoli relapsy onemocnění (11 vs. 56 %), ale také rekurence v centrálním nervovém systému (1 vs. 10 %).

Podobně jsou dnes k dispozici již tři generace cílených léčiv u ALK pozitivního NSCLC. „Zde v první linii používáme nejčastěji alectinib. Jeho účinnost mimo jiné prokázala studie ALEX. V ní bylo přežití bez progrese onemocnění u nemocných léčených alectinibem více než třikrát delší než při terapii crizotinibem. Tento lék mimo jiné prokázal velmi dobrou účinnost v CNS. Na ASCO 2020 byla prezentována aktualizovaná data celkového přežití a zde nebylo u nemocných léčených alectinibem mediánu celkového přežití stále dosaženo.“

Pro nemocné s tímto typem nádoru je zajímavá otevřená randomizovaná studie fáze III CROWN, rovněž zveřejněná v rámci letošního kongresu ESMO. Ta zahrnula 296 dosud neléčených pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic ve stadiu IIIB/IV a s přestavbou ALK. Randomizováni byli buď k terapii tyrosinkinázovým inhibitorem ALK třetí generace lorlatinibem, nebo crizotinibem.

Interim analýza ukázala, že přežití bez progrese bylo signifikantně delší v rameni s lorlatinibem v porovnání s crizotinibem (HR = 0,28; p < 0,001), přičemž hodnotu mediánu v případě prvního léku zatím odhadnout nelze, u druhého činí 9,3 měsíce. „Ukázalo se také, že lorlatinib poskytuje prakticky stoprocentní prevenci progrese v CNS po dobu více než 30 měsíců,“ komentoval MUDr. Bílek.

Velmi pravděpodobně bude brzy mutační analýza u NSCLC složitější. Potenciálních terapeuticky ovlivnitelných cílů přibývá, jedním z nich je HER2 pozitivita. V této souvislosti MUDr. Bílek upozornil na studii fáze II DESTINY‑Lung01, představenou na ASCO 2020. Ta hodnotila účinnost a bezpečnost trastuzumab deruxtecanu u nemocných s NSCLC s overexpresí a mutací HER2. Při léčbě tímto konjugátem trastuzumabu s cytostatikem byl u pacientů s mutací HER2 medián PFS 14 měsíců a léčebné odpovědi bylo dosaženo u 62 procent nemocných. „Zdá se, že tato léčba představuje další posun směrem k precizní medicíně. Dá se předpokládat, že mutaci HER2 budeme u neskvamózního NSCLC stanovovat standardně,“ uvedl MUDr. Bílek.

Pokud jde o imunoterapii, je pro první linii léčby schválen pembrolizumab, v závislosti na expresi PD‑L1 buď v monoterapii, nebo v kombinaci s chemoterapií. Pro druhou a vyšší linii léčby jsou po chemoterapii schváleny nivolumab a atezolizumab, oba tyto léky bez ohledu na míru exprese PD‑L1.

U třetích stadií po definitivní chemoradioterapii pak je indikován durvalumab u nemocných s expresí PD‑L1 alespoň jedno procento, a to bez ohledu na přítomnost aktivační mutace.

Na letošním kongresu ESMO bylo prezentováno několik prací, které již umožňují posoudit dlouhodobý přínos imunoterapie u NSCLC z hlediska celkového přežití.

Šlo například o aktuální analýzu studie KEYNOTE 024 zaměřenou na data o celkovém přežití po pěti letech. V této studii byl porovnáván inhibitor PD‑1 pembrolizumab oproti chemoterapii na bázi platiny v první linii u pokročilého NSCLC s expresí PD‑L1 více než 50 procent. Podle recentních dat byl medián celkového přežití při léčbě pembrolizumabem 26 měsíců vs. 13 měsíců v kontrolní skupině (HR = 0,62). Po pěti letech přežívala třetina nemocných léčených pembrolizumabem.

Další taková práce byla založena na čtyřletých datech ze studie PACIFIC. Ta srovnávala inhibitor PD‑L1 durvalumab s placebem jako konsolidační léčbu navazující na definitivní chemoradioterapii na bázi platiny u 713 pacientů s NSCLC ve stadiu III. „Při sledování v délce 48 měsíců vidíme velmi dobré výsledky z hlediska PFS, to při léčbě durvalumabem zůstává více než dvojnásobné – 17 měsíců vs. 6 měsíců. Velmi dobrý efekt imunoterapie byl dokumentován i z hlediska celkového přežití, a to 47 měsíců vs. 29 měsíců. Po čtyřech letech přežívalo 49,6 procenta nemocných na durvalumabu,“ popsal MUDr. Bílek.

V následné diskusi padla otázka, jaké změny v úhradových mechanismech se u NSCLC dají v dohledné době předpokládat. „Nových věcí čekáme spoustu. Zdá se, že ještě letos bychom měli mít k dispozici durvalumab právě pro léčbu třetích stadií. U metastatických nádorů čekáme na kombinaci atezolizumabu s chemoterapií a bevacizumabem, která by měla být dostupná bez ohledu na mutační status,“ řekl MUDr. Bílek.

Odpovídal také na dotaz, co je podmínkou toho, aby se k moderní léčbě NSCLC dostalo co nejvíce pacientů: „U nádorů plic je snad ještě více než u jiných malignit zapotřebí úzká multidisciplinární spolupráce, součinnost mezi onkologickými a pneumologickými pracovišti je naprosto zásadní.“

Zdroj: MT