Brněnské onkologické dny virtuálně. Základní prevence přenosu COVID‑19 ve zdravotnických zařízeních

Jak připomněla, k základním principům preventivních opatření (podle ECDC 2020) patří chránit pacienty a personál zdravotnických zařízení, pečovat o rizikové skupiny a minimalizovat riziko šíření ve zdravotnických zařízení a mimo ně. Tím nejdůležitějším principem v současné době je zpomalení náporu na intenzivní péči.

„Nárůsty pozitivně testovaných dosahují vysoce rizikových hodnot a promítají se do zvýšené potřeby hospitalizace. Počet provedených testů v ČR (12. 9.– 12. 10.) se zvyšuje a s tím narůstá i podíl pozitivně testovaných. Při interpretaci současných dat je třeba si uvědomit určitá slabá místa,“ uvedla MUDr. Ciupek s tím, že:

• často dochází ke směšování pojmů – nemocný není totéž co osoba pozitivně testovaná,
• otázkou je, zda má být bezpříznakový člověk, který má pouze pozitivní laboratorní test, zařazen do kategorie „nemocný“,
• samotný laboratorní nález ještě neznamená a priori nemoc,
• jsou interpretovány počty tzv. vyléčených, ale není zřejmé, zda sem patří i ti, kteří nikdy nebyli nemocní,
• rozdíl je i v tom, zda pacient zemře s COVID‑19, nebo přímo na COVID‑19 – ve zprávách zemřelých pacientů je tolik komorbidit, že jednoznačně říci, že dotyčný zemřel na COVID‑19, nelze,
• často je zaměňován termín izolace a karanténa. Zatímco izolace se týká lidí, kteří mají pozitivní nález, karanténa se týká osob dosud zdravých, které byly v rizikovém kontaktu s pozitivním, ale nebyly dosud pozitivně testovány. Je‑li osoba v karanténě pozitivně testována, přesouvá se do kategorie izolace,
• opatření, která se dějí, by se měla vztahovat ke všem nákazám, které se šíří primárně vzdušnou cestou. Opatření, která lze uplatnit u nákaz šířících se převážně vzdušnou cestou, mají svoje limitace.

Riziko pro zdravotníky je i v případě COVID‑19, stejně jako u jiných infekcí, vyšší. V případě koronaviru na základě interpretace některých studií je riziko nákazy 3,4krát vyšší pro zdravotníky v první linii, než je tomu u běžné populace. Ještě vyšší riziko představují profese, které mají ve své gesci zákroky na dýchacích cestách a kde je riziko vzniku aerosolu (intubace, bronchoskopie, odsávání, tracheotomie). Zde je třeba minimalizovat počet exponovaného personálu, důsledně jej chránit používáním ochranných pomůcek, ideálně v uzavřené místnosti s podtlakovou ventilací (jinak doporučeno použití HEPA filtrů na koncové vývody klimatizace).

Data do 12. 10. ukazují, že počet zdravotníků se prozatím konstantně pohybuje mezi pěti a sedmi procenty ze všech pozitivně testovaných. „Celá řada zdravotníků v první linii se nenakazila při výkonu své profese, ale jsou to nákazy z rodin, kde nejčastěji dochází k šíření nákazy. Skupinou, která je mezi zdravotníky tou nejvíce zasaženou, jsou zdravotní sestry, následují lékaři, ošetřovatelé a laboratorní pracovníci,“ uvedla MUDr. Ciupek.

Připomněla i základní principy používání ochranných pomůcek:

• Obvyklé podmínky (non‑COVID zóna) – respirátor FFP2/chirurgická rouška, rukavice. Použití obličejového štítu a ochranného obleku není nutné.
• Krizové podmínky (COVID zóna) – respirátor FFP2, resp. N95, brýle nebo obličejový štít, jednorázový ochranný plášť, rukavice, jednorázová čepice.
• Krizové podmínky s rizikem vzniku aerosolu – respirátor FFP3, brýle nebo obličejový štít, jednorázový ochranný plášť, jednorázová čepice, rukavice.

„Je to sice opakování, všichni zdravotníci si již na jaře prošli tréninkem, nicméně informace mají svoji důležitost nyní v době, kdy do zdravotnických zařízení přicházejí pomáhat medici a další dobrovolníci, kteří musí být jasně instruováni,“ zdůraznila MUDr. Ciupek.

K ochraně dýchacích cest je doporučeno používat zejména respirátory FFP2/3, které chrání před vdechnutím kapének, případně částic. Pokud jde o chirurgické roušky, ty chrání naopak před vydechovanými kapénkami a jejich použití se doporučuje pouze v non‑COVID zóně nebo tam, kde by mohl eventuálně nastat nedostatek respirátorů. Textilní roušky nejsou ve zdravotnictví přípustné.

Ochrana očí a těla – při ochraně očí nestačí běžné brýle, ale musí jít o ochranné brýle, které kopírují rysy obličeje uživatele a musejí být kompatibilní s respirátorem. Nepropustné pláště s dlouhými rukávy pro účely péče o COVID pozitivní pacienty nemusejí být sterilní, s výjimkou případů, kdy jsou používány ve sterilním prostředí. Nejsou‑li nepropustné pláště k dispozici, lze použít jednorázovou plastovou zástěru oblečenou přes propustný plášť.

Ochrana rukou je důležitá proto, že právě ruce jsou ve zdravotnickém prostředí hlavním faktorem přenosu nákazy. Proto při péči o suspektní nebo potvrzené případy onemocnění COVID‑19 musejí být vždy používány rukavice. Nutná je jejich výměna mezi jednotlivými pacienty a jejich likvidace jako infekční odpad. Jak lékařka upozornila, dlouhodobé používání rukavic může vést ke zhoršení vlastností materiálu rukavic, zvýšení permeability a výskytu perforací. Důrazně se doporučuje důsledná hygiena rukou, dezinfekce na bázi alkoholu před každým kontaktem s pacientem a po něm (pokud nemám rukavice) a samozřejmě vždy po sejmutí rukavic.

Správné nošení a nasazování osobních ochranných pomůcek (OOP)

Před nasazením OOP je vždy nezbytné provést řádnou hygienu rukou a dále postupovat následovně: obléknout si plášť, nasadit respirátor a zkontrolovat jeho těsnost, nasadit si ochranné brýle a následně rukavice tak, aby zakrývaly zápěstí a byly do nich zastrčeny manžety pláště.

Při sundávání OOP je třeba dodržovat následující posloupnost: sejmutí rukavic, hygiena rukou, nasazení nových rukavic pro zamezení sebekontaminace. Následuje sundání pláště, pokud je pomocník, ten má mít rukavice a chirurgickou roušku a následně provést dezinfekci rukou. Následuje sejmutí ochranných brýlí, které, jsou‑li jednorázové, bezpečně zlikvidujeme, jinak vložíme do dezinfekčního vaku či nádoby. Sejmeme respirátor, přičemž je třeba vyvarovat se dotyku jiných částí než elastických pásků. Nakonec sejmeme rukavice a provedeme hygienu rukou.

Jak MUDr. Ciupek připomněla, riziko přenosu z pacienta na zdravotníka je dnes velmi diskutovaným tématem. Nejvyšší riziko přenosu je, stejně jako u jiné obdobné respirační infekce, v období prvních příznaků. U případů s mírnými příznaky nebyl virus detekován 5.– 8. den. U imunodeficitních pacientů je třikrát vyšší riziko přetrvávání pozitivity; je zde sice vysoká pravděpodobnost přetrvávání pozitivity, ale nízká pravděpodobnost přetrvávání infekčnosti.

Kritéria pro propuštění pacienta s COVID‑19 z izolace

Aktuálně platné postupy stanovují tato kritéria:

• U pacientů s mírnými příznaky: po deseti dnech, pacient má být nejméně tři dny bez potíží.
• U pacientů se závažnými přetrvávajícími příznaky: po 14 dnech provést PCR test, opakovat za pět dní, při pochybnostech lze provést kultivaci viru.

Tato kritéria, která jsou u nás ze strany MZ ČR nastavena, jsou plně v souladu s doporučeními WHO. Po propuštění pacienta je třeba dodržet následující:

• před úklidem vyvětrat,
• tam, kde se neotevírají okna, použít vysoce účinnou filtraci částic (HEPA),
• dekontaminace dezinfekčním prostředkem účinným proti virům,
• úklid neutrálním detergentem,
• všechny textilie prát v horkovodním cyklu (90 °C) s běžným pracím prostředkem,
• veškerý odpad je považován za infekční,
• veškeré manipulace provádět s chirurgickou rouškou/respirátorem dle charakteru provozu, jednorázovým nepropustným pláštěm s dlouhými rukávy a rukavicemi.

Připomenout je třeba i pravidla, jak nakládat s tělem zemřelého, kde je potenciální riziko přenosu. Standardní a poslední služby, jako je česání a mytí, se neprovádějí, tělo se neobléká, vkládá se do určeného obalu (pytel s krytým zipem ze silnostěnného plastu), provede se dezinfekce spoje a okolí dezinfekčním přípravkem s virucidním účinkem a tělo v obalu se vloží do rakve, nevystavuje se.

Podle údajů z dostupných světových zdrojů je pravděpodobnost úmrtí v mladých věkových kategoriích velice nízká (do 9 let 0 %, 10–39 let 0,2 % úmrtí), stoupá však s věkem a zejména se všemi komorbiditami, které vyšší věk přináší (60–69 let 3,6 %, 70–79 let 8 %, nad 80 let 14,8 %).

Zdroj: MT