Časná diagnostika spondylartritid klíčem

Spondylartritidy (SpA) představují skupinu zánětlivých revmatických onemocnění s častým postižením axiálního skeletu. V posledních době bylo prokázáno, že jejich výskyt je vyšší, než se dříve předpokládalo. Také bylo ověřeno, že diagnóza spondylartritid bývá často stanovena se značným zpožděním. Nová klasifikační kritéria pro axiální a periferní spondylartritidu se snaží identifikovat již ty nemocné, kteří SpA trpí, ale nesplní jasná kritéria pro jednotlivé definované choroby. Prezentovaná kazuistika ilustruje, jak včasná diagnóza u nemocného s axiální neradiografickou spondylartritidou umožní včas zahájit efektivní léčbu.

Spondylartritidy se vyskytují u 0,3 až 1,9 % populace. V klinickém obrazu patří ke společným znakům SpA zánětlivá bolest zad s rozvojem sakroiliitidy a/nebo spondylitidy, oligoartritida, daktylitida a entezitida (vznik zánětu úponu šlach, aponeuróz a ligament ke kosti), z laboratorních vyšetření je pak charakteristická přítomnost HLA‑B27 antigenu.

Na spondylartritidy se lze podívat dvěma pohledy. Při prvním jsou pod názvem SpA zavzaty jasně definované choroby. Hlavní a nejčastější představitelkou SpA v dospělosti je ankylozující spondylitida (AS), k dalším patří reaktivní artritida (ReA), psoriatická artritida (PsA), enteropatická SpA anebo nediferencovaná spondylartritida. Pro diagnostiku AS se používají „modifikovaná newyorská (NY) kritéria“, která se opírají o rentgenologický nález sakroiliitidy plus jednoho z klinických nálezů: zánětlivá bolest zad, omezení hybnosti bederní páteře ve frontální a sagitální rovině a/nebo omezení dechových expanzí (korigováno na věk a pohlaví). Léčba AS spočívá v pravidelné rehabilitaci, podávání nesteroidních antirevmatik (NSAIDs). Při selhání léčby je v případě dominujících axiálních symptomů možno zahájit léčbu inhibitory TNFα, v případě periferního postižení lze aplikovat lokálně kortikosteroidy anebo zahájit léčbu salazopyrinem.

Druhý pohled rozděluje SpA na ty, které mají projevy zejména axiální (postižení sakroiliakálních kloubů a spondylitida) anebo periferní (artritida, daktylitida, entezitida). Nová klasifikační kritéria pro axiální a periferní spondylartritidu tento pohled reflektují a zároveň se snaží identifikovat již ty nemocné, kteří SpA trpí, ale nesplní jasná kritéria pro jednotlivé definované choroby. Například při použití modifikovaných NY kritérií je k diagnóze AS nezbytně nutná přítomnost sakroiliitidy na rentgenovém obrazu, což je již známka floridní pokročilé choroby. Kritéria pro axiální SpA dávají možnost poznat pacienty se SpA příznaky, kteří však nemusejí mít vyjádřeny změny na RTG. Nově se připouští možnost verifikace postižení magnetickou rezonancí (MRI), pomocí níž lze detekovat zánětlivé změny v oblasti sakroiliakálních kloubů ještě před vznikem typických RTG změn. Klasifikační kritéria pro axiální SpA zohledňují i ty pacienty, kteří prozatím sakroiliitidu nevyvinuli, jsou HLA‑B27 pozitivní a mají známky SpA. Na schématu 1 je znázorněna strategie k určení axiální SpA. Kritéria lze aplikovat na osoby mladší 45 let, které trpí bolestí dolní části zad alespoň tři měsíce. Pokud nemocný splní podmínku v zobrazovací větvi (přítomna sakroiliitida dle modifikovaných NY kritérií na RTG nebo sakroiliitida na MRI) anebo v klinické větvi – je pozitivní pro HLA‑B27 antigen –, pak stačí 1, resp. 2 SpA příznaky a může být označen jako axiální SpA (s pozitivním RTG) anebo axiální neradiografická (nr) SpA (pozitivní MRI, nebo splňující klinickou větev). Ke SpA příznakům patří zánětlivá bolest zad (tab. 1). Další příznaky – artritida, entezitida v oblasti paty, uveitida, daktylitida, psoriáza nebo idiopatický střevní zánět – mohou být současně probíhající nebo proběhlé v minulosti. K ostatním příznakům patří dobrá odpověď na NSAID (aplikace plné dávky vede do 24 až 48 hodin k výraznému zlepšení), pozitivní rodinná anamnéza (u prvostupňových a druhostupňových příbuzných pro AS, psoriázu, akutní uveitidu, ReA nebo idiopatický střevní zánět) a laboratorní projev – zvýšená hodnota CRP (po vyloučení jiných příčin).

Periferní spondylartritida je jednotka, jež pojme i ty nemocné, kteří trpí SpA, ale které nelze prozatím zařadit do jednotlivých definovaných SpA. Osud nemocných s periferní SpA není prozatím znám – může se vyvinout do jednotlivých SpA, může ale probíhat stále pod obrazem periferní SpA. Schéma 2 ukazuje klasifikační kritéria pro periferní SpA. Na rozdíl od kritérií u axiální SpA se v příznacích periferní SpA objevuje entezitida, která může být lokalizována kdekoli (nejen v oblasti paty), a je zde zařazen příznak předchozí infekce (charakterizované jako uretritida, cervicitida nebo průjem během jednoho měsíce před objevením se příznaků – artritidy, entezitidy nebo daktylitidy).

Léčba axiální SpA, obdobně jako u AS, spočívá v rehabilitaci a NSAIDs. Při selhání této léčby je možno zahájit léčbu přípravky inhibujícími TNFα, v současné době jsou k dispozici monoklonální protilátky proti TNFα infliximab, adalimumab, golimumab a solubilní receptor pro TNFα, etanercept. V případě periferního postižení je možno aplikovat lokálně kortikosteroidy anebo zahájit léčbu salazopyrinem. Doporučené postupy pro léčbu axiální SpA vydala Česká revmatologická společnost v roce 2012 (tab. 2). Periferní spondylartritida je léčena pomocí NSAIDs, lokálních kortikosteroidů a celkové imunosuprese sulfasalazinem.

Kazuistika

Uvedená kazuistika popisuje případ 30letého muže, který byl od roku 2008 sledován na několika pracovištích pro bolesti v dolní části zad. Na revmatologii byly bolesti zad charakterizovány jako zánětlivé a z toho důvodu byl nemocný detailně vyšetřen k vyloučení AS. Z laboratorních vyšetření byl prokázán HLA‑B27 antigen, nicméně zánětlivé parametry byly negativní a na RTG celé páteře nebyla zjištěna žádná patologie a ani na RTG SI kloubů nebyly nalezeny známky sakroiliitidy. Diagnóza zvažované AS tedy nebyla v roce 2008 potvrzena, nemocnému byla doporučena analgetika a rehabilitace.

V srpnu 2011 se u nemocného objevila krev ve stolici, následoval rozvoj závažné pankolitidy probíhající pod obrazem minerálového rozvratu, byla přítomna elevace reaktantů akutní fáze a závažná anemizace s nutností saturace erymasami. Na gastroenterologii byla diagnostikována ulcerózní kolitida, která zareagovala na zavedenou léčbu kortikosteroidy a mesalazinem. Při kontrolním vyšetření na gastroenterologii v říjnu 2011 již byla zhodnocena remise ulcerózní kolitidy, byly detrahovány a postupně vysazeny kortikosteroidy, mesalazin (Asacol 3 g) byl ponechán. U nemocného se však objevily znovu silné bolesti dolní části zad. V laboratoři byly zjištěny zvýšené zánětlivé markery (CRP 57 mg/l, FW 62/h), přičemž ulcerózní kolitida byla stále v remisi. Nemocný byl odeslán na naše pracoviště.

Při prvním vyšetření v Revmatologickém ústavu byla zjištěna omezená hybnost bederní páteře (Schoberova distance 3,5 cm) (obr. 1), na RTG nebyla prokázána patologie v oblasti celé páteře. Pro nejasný nález v oblasti SI kloubů byla doplněna MRI, která prokázala oboustrannou sakroiliitidu (obr. 2). U nemocného byla tedy diagnostikována axiální ‑nr‑ spondylartritida (na podkladě přítomnosti MRI sakroiliitidy, HLA‑ ‑B27 pozitivity, zánětlivé bolesti zad, ulcerózní kolitidy, elevace CRP), klinicky aktivní – hodnoty BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 5,3. Po dohodě s gastroenterologem, vzhledem k výraznému algickému syndromu a remisi střevního onemocnění, byla zahájena léčba NSAID. Po aplikaci COX‑2 selektivního nesteroidního antirevmatika (Celebrex 100 mg) nastalo přechodné klinické zlepšení. Po týdnu užívání medikace se však opět objevila krev ve stolici, léčba byla tedy vysazena a střevní obtíže ustaly bez nutnosti znovuzavedení kortikosteroidů do medikace. Vzhledem k přetrvávající aktivitě onemocnění, selhání a kontraindikaci dalšího NSAID byla indikována anti‑TNF léčba. Při zahájení této terapie byla hodnota BASDAI 6,4, hodnota tíže vnímané bolesti na vizuálním analogovém skóre (VAS 0 až 100) 84 mm, v laboratoři CRP 48,3 mg/l a FW 52/h. Aplikace anti‑TNF přípravku (infliximabu) probíhala v dávce 5 mg/kg v týdnu 0, 2 a 6 a dále v šestitýdenních intervalech. Při kontrole po šesti týdnech léčby došlo k výraznému zlepšení nemocného – doba ranní ztuhlosti se snížila na 15 minut. Nemocný byl edukován ohledně rehabilitace. Při kontrole v 12. týdnu podávání léčiva byl pokles BASDAI na 1,5, VAS na 1,1 mm a hodnoty CRP 2,8 mg/l a FW 10/h. Nemocný tedy odpověděl na léčbu dostatečně, proto v zavedené léčbě pokračujeme nadále. V současnosti, po 1,5 roce léčby, stále trvá remise onemocnění (BASDAI 1,2, VAS 0,7 mm, CRP 2,59 mg/l a FW 5/h). Stran střevního postižení se nemocnému rovněž daří dobře, od 7/2012 byla snížena dávka mesalazinu (Asacol 2 g/den).

Výhody využití nové klasifikace axiální spondylartritidy

Na příkladu našeho nemocného lze sledovat několik aspektů výhod využití nové klasifikace axiální spondylartritidy pro klinickou praxi. Koncept axiální SpA byl do revmatologie navržen skupinou ASAS proto, že u nemocných trpících AS docházelo, podle četných epidemiologických studií, k prodlevě mezi objevením se prvních příznaků (zánětlivé bolesti zad) a stanovením diagnózy AS (tato prodleva dosahovala až 9 let). Při použití modifikovaných newyorských kritérií je k diagnóze choroby nezbytně nutná přítomnost sakroiliitidy na rentgenovém obrazu, což je již známka floridní choroby. Kritéria pro axiální SpA dávají možnost určit pacienty, kteří trpí zánětlivou bolestí zad a mají známky SpA, ale nemusejí nutně mít ještě změny na RTG (schéma 3). Klasifikační kritéria pro axiální SpA by mohla být u našeho nemocného aplikována (věk pod 45 let, zánětlivá bolest zad) a náš pacient by je již v roce 2009 splňoval (HLA‑B27 pozitivní, zánětlivá bolest zad, dobrá odpověď na NSAID). Léčba by patrně probíhala obdobně – nemocný by byl patrně intenzivněji sledován a NSAIDs, jež mají protizánětlivý efekt a zvažuje se i jejich účinek na zpomalení rentgenové progrese, by mohla být podávána kontinuálně.

NSAIDs vykazují významnou gastrointestinální toxicitu, což se projevilo i u našeho nemocného. Objevení se ulcerózní kolitidy ukazuje na fakt, že u nemocných s axiální SpA je nutné vždy na idiopatické střevní choroby myslet – u AS se klinické symptomy střevních zánětů vyskytují až u 31 %, histopatologické změny až u 57 % nemocných. Vzájemný vztah těchto dvou chorob podporují i četné práce ukazující pozitivní korelaci mezi aktivitou střevního a muskuloskeletálního onemocnění. Náš nemocný i v době nastolené remise ulcerózní kolitidy vykazoval vysoké zánětlivé parametry a byl pro významnou bolest zad téměř invalidizován. Systémově aplikované kortikosteroidy ani mesalazin používané k léčbě střevního postižení neovlivňují průběh axiální SpA ani AS. Na druhou stranu, léčba nemocného inhibitorem TNFα vedla nejen k razantnímu zlepšení příznaků muskuloskeletálních, ale i dlouhodobé remisi ulcerózní kolitidy s možností detrahovat zavedenou medikaci. Na naší kazuistice je patrné, že i axiální ‑nr‑ SpA může probíhat pod závažným klinickým obrazem. Další osud nemocných s axiální ‑nr‑ SpA není prozatím jasně znám. Část z nich progreduje do definitivní AS (riziky jsou vysoké zánětlivé parametry na začátku onemocnění, kouření a změny na RTG páteře), může ale probíhat dlouhodobě pod obrazem axiální ‑nr‑ SpA, bez známek definitivní diagnostické SpA jednotky. Výhodou je, že v dnešní době můžeme tyto pacienty, kteří jsou v závažném stavu, efektivně léčit.

Závěr

Lze tedy shrnout, že klasifikační kritéria pro axiální SpA můžeme v praxi aplikovat u nemocných mladších 45 let s chronickou bolestí zad trvající minimálně tři měsíce. U každého takového nemocného je nutné pátrat po všech SpA příznacích, včetně postižení mimo muskuloskeletální aparát. Léčba pacientů s axiální spondylartritidou spočívá ve farmakologické léčbě (NSAIDs, inhibitory TNFα), lokální léčbě při periferních příznacích, důsledné rehabilitaci a režimových opatřeních (zanechání kouření). Použití NSAIDs v léčbě axiální spondylartritidy s sebou nese významný protizánětlivý benefit, avšak je spojeno s gastrointestinální toxicitou a u nemocných s idiopatickými střevními záněty může vést k exacerbaci střevních obtíží.

Zdroj: Medical Tribune