Černý Petr zůstává v rukou onkologů

Takzvaná biologická léčba se u onkologických onemocnění v České republice používá už deset let. Tyto léky jsou sice nákladné, prošly však veškerým potřebným schvalovacím řízením a mají své ceny a úhrady.

Pacienti, kteří splňují daná indikační kritéria, na ně mají formální nárok. V praxi však velká část z nich tuto terapii nedostane. "Za dvanáct měsíců činí náklady na nejmodernější protinádorové léky v naší zemi přibližně 2,2 miliardy korun.

Pokud by neexistovala podléčenost a biologická léčba by byla ordinována všem indikovaným pacientům, kteří z ní budou na základě své diagnózy profitovat, činily by náklady téměř šest miliard korun. Tato čísla jasně dokazují, že biologickou léčbu nedostává každý pacient, ale její indikování je přísně výběrové," říká předseda České onkologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.

Lék dostanete, až někdo jiný zemře

Data onkologická společnost nevyčetla z křišťálové koule. Bylo je možné získat díky ne vždy doceňované soustavné práci Národního onkologického registru ČR a také díky pečlivě vedeným registrům nákladné onkologické léčby, které mimo jiné ukazují i na "velmi rozumný" medián věku podání u každého léku.

Statisticky zpracovány a validovány panelem expertů jsou i predikce na rok 2011. U kolorektálního karcinomu je současná průměrná měsíční prevalence pacientů léčených biologickou léčbou 1 014 nemocných, klinicky korigovaná predikce měsíční prevalence pro rok 2011 je 2 091 nemocných.

Potřeba je tedy ve srovnání s reálným stavem přibližně dvojnásobná. Podobně vypadá takové srovnání u (neo)adjuvantního podání trastuzumabu ženám s HER-2/neu pozitivním karcinomem prsu. Zde je tento poměr 403 ku 724. V tomto případě je taková disproporce obzvlášť na pováženou, protože jde o potenciálně kurativní léčbu. Není pochyb, že hlavní, i když ne jedinou příčinou této evidentní podléčenosti je nedostatek finančních prostředků.

Plátci péče sice prohlubující se deficit svých fondů přiznávají, stále se však drží prohlášení, že ke správně indikované biologické léčbě se v onkologii dostane každý pacient, kterého lékaři doporučí, stačí se prý domluvit. Onkologové nicméně vědí, že se sice o domluvu pokoušet mohou, zdaleka ne vždy ale taková komunikace vede k dohodě.

"Například vedení VZP několikrát veřejně přislíbilo, že náklady za biologickou léčbu půjdou i v letošním roce za pacientem tak, jak tomu bylo ještě v roce 2009, a že lékaři mohou léčit všechny pacienty, kteří tuto léčbu potřebují," uvádí prof. Vorlíček. Realita je však podle něj jiná. Tato léčba může být podávána jen v komplexních onkologických centrech (KOC), což samo o sobě problém není.

Většina center však dosud nemá s dominantním plátcem, jímž je VZP, uzavřeny úhradové dodatky pro tento rok upravující proplácení této léčby. To je zdrojem napětí pro vedení nemocnic, lékaře a v konečném důsledku i pro pacienty.

"Nejistota při neuzavření zvláštních smluv vytváří enormní tlak na onkology nejen ze strany managementu, ale i z jiných pracovišť - dalo by se to nazvat interním kanibalismem," říká například MUDr. Jiří Bartoš, vedoucí lékař libereckého KOC.

Místo toho, aby peníze šly za pacientem, pojištovny zřídily institut tzv. léčebných míst a každé KOC má omezení, kolika pacientům s danou diagnózou může v jeden okamžik biologickou léčbu poskytnout.

Tato místa však reálné potřebě nestačí a většinou jsou již vyčerpána. Nastává tak problém, co s pacienty, kteří přicházejí nad rámec limitu.

"Regionální pobočky pojišťoven, které jsou zodpovědné za vypracování dodatků, trvaly na zastropování nákladů. Mnozí ředitelé nemocnic proto vydali pokyn onkologům, aby omezili cílenou léčbu tak, jak to navrhovaly zdravotní pojišťovny. Toto rozhodnutí v praxi znamená, že biologická léčba bude pacientovi poskytnuta až ve chvíli, kdy jiný pacient terapii ukončí nebo zemře," upřesnil profesor Vorlíček.

Takový postup je podle něj v rozporu se zákonným nárokem pacientů na okamžitou léčbu, a pokud ji nedostanou, mohou se soudit a dá se předpokládat, že soudní spor vyhrají.

Navíc pro některé indikace, jako je například bevacizumab u karcinomu prsu, ledviny a plic, se s úhradovými dodatky ani nepočítá. Podle VZP je mají nemocnice hradit z paušálu. "Tyto léky jsou však tak nákladné, že klidně vychýlí hospodářskou bilanci celé nemocnice. Pokud jde konkrétně o bevacizumab, nemáme na něj v paušálu vytvořenou rezervu z minulé doby. Z těchto důvodů jsme tento lék v nových indikacích v podstatě nezačali používat. Nejde přitom o jednoho nebo dva pacienty. Na našem oddělení se jedná jen u karcinomu prsu minimálně o desítky žen," uvádí MUDr. Jana Prausová, Ph.D., primářka Onkologického a radioterapeutického oddělení FN v Motole.

Navíc přestává platit princip rovného přístupu k léčbě. Situace v dostupnosti biologické léčby se liší centrum od centra. Odmítnutý pacient se však nemůže za touto terapií prostě přesunout - znovu se do praxe dostává pojem spádové území, například pražská centra přijímají jen nemocné z Prahy a Středočeského kraje. Přitom v současnosti neexistuje žádný orgán, který by spádové území definoval.

To vše dostává ošetřující onkology do obtížné pozice, již označovat termínem Sophiina volba není až tak velká nadsázka. Lék, o němž vědí, že je součástí schválené a doporučené léčby, mnohdy nemohou podat. "Ošetřující onkologové si mohou vybrat: Buď vhodným pacientům moderní účinnou léčbu nenaordinují, a riskují tak žalobu na sebe i na zdravotnické zařízení, které je zaměstnává, protože pacienty vědomě poškodí. Nebo biologickou léčbu pacientům předepíší a vystaví svého zaměstnavatele riziku zadlužení. Vedení zadlužené nemocnice, v níž se komplexní onkologické centrum nachází, může odpovědného lékaře obvinit za vzniklou finanční situaci, což může v konečném důsledku vést k výpovědi lékaře ze zaměstnání," říká prof. Vorlíček.

Nemohu se tvářit, že je vše v pořádku

Není řešením o biologické léčbě s pacienty prostě nemluvit. Ze zákona je lékař povinen nemocného informovat o všech pro něj vhodných způsobech léčby, bez ohledu na to, zda jsou nebo nejsou na daném pracovišti dostupné, a také bez ohledu na to, zda je pojišťovna proplácí či nikoli. MUDr. Prausová je jedním z těch, kdo tohoto Černého Petra denně drží v ruce.

"Zhoubný nádor považuji za akutní problém, který bezprostředně ohrožuje nemocného na životě. Pokud léčbu musíme odkládat, tak za týden nebo za měsíc už léčíme jiné, rizikovější onemocnění. S tímto vědomím jen těžko mohu s klidným svědomím říkat pacientovi: Prosím, musíte počkat, až některý z našich nemocných skončí svoji léčbu, pak vám ráda ten přípravek nasadím. Nemohu se však ani tvářit, že je vše v pořádku, a tvrdit lidem, že žádná další léčebná možnost neexistuje," popisuje.

Při tvrdých jednáních o úhradách se opakovaně objevuje názor, že k biologické léčbě se přistupuje i u pacientů, kteří z ní nemohou profitovat. Ojediněle se to může stát, pravidlem to však podle onkologů není.

"Jsme osočováni, že tuto léčbu používáme neefektivně, podáváme ji příliš starým pacientům, dokonce jsem slyšela i vyjádření, že biologickou léčbu lijeme do mrtvol," říká MUDr. Prausová. Také zde mohou dobře posloužit data z Národního onkologického registru a z registrů nákladné léčby.

"Z těchto zdrojů vyplývá, že tato léčba je jednoznačně posunuta k mladší generaci, určitou výjimkou je karcinom plic, kde je relativně vyšší podíl nemocných kolem sedmdesáti let. Nicméně i zde je průměrný věk léčených 62 až 64 let. Věková hranice k odchodu do důchodu se posunuje, když můžeme do sedmdesáti let pracovat, tak proč bychom nemohli být do sedmdesáti let léčeni," uvádí primářka Prausová.

Situace má dva možné směry řešení. Prvním je pochopitelně hledání peněz na tyto účely. Šest miliard, což je horní kvalifikovaný odhad nákladů na plně využitou biologickou léčbu, je sice hodně, ale v kontextu veřejných výdajů nejde o částku astronomickou.

Náklady na zdravotnictví sice stále prudce rostou, nejsou to však léky, co táhne tento růst - již několik let jsou na ně výdaje setrvalé, například VZP vydává na farmakoterapii vázanou na recept už od roku 2006 částku kolem 23 miliard korun. Druhou možností je, že se prostě tato léčba v plném rozsahu hradit nebude, vytvoří se však pro všechny jasná a stejná pravidla, vymezující hranice dostupnosti.

"Víme, že v této době jen těžko můžeme žádat více peněz. Potřebujeme ale průhledný systém. Nyní vysvětlování pacientovi, proč léčba není dostupná, zbývá na toho posledního lékaře u lůžka. Lékař je však zodpovědný za odbornost. Jestli na léčbu jsou nebo nejsou peníze, musí říci pojišťovna," uvedl prof. Vorlíček.

Koncepčním řešením by pak podle něj byla změna plátců péče na skutečné zdravotní pojišťovny, a to tak, aby každý jejich klient věděl smluvně, na co má nárok za své peníze. "Tedy aby existovalo standardní solidární pojištění, komerční připojištění, spoluúčast a případně motivační funkce, jako je malus a bonus. Všichni máme pojištěné domácnosti, nemovitosti, auta nebo máme životní pojištění, víme tedy, že to jde," dodal.

Lucie Ondřichová, www.tribune.cz

Zdroj: Medical Tribune