Českou republiku postihly rozsáhlé výpadky základních antibiotik

Nárůst počtu respiračních onemocnění v populaci má za následek řádově vyšší spotřebu antibiotik než v předchozích letech. Zatímco situace okolo dětských antipyretik se již díky novým dodávkám léků významně zlepšila, chybějící perorální formy základních antibiotik začínají být v praxi skutečným problémem. Ten pociťuji zejména praktičtí lékaři, kteří jsou stále častěji nuceni předepisovat antibiotika druhé či třetí volby. Jaké to může mít dopady a jak situaci řeší ministerstvo zdravotnictví?

Zatímco s příchodem podzimu se čeští pacienti, a především pak rodiče v lékárnách marně domáhali dětských forem antipyretik a analgetik, v posledních týdnech Česká republika řeší mnohem závažnější problém. Tím je nedostatek základních, zejména pak penicilinových a cefalosporinových antibiotik. Příčin nedostatku těchto esenciálních antiinfektiv je celá řada a zdaleka se nejedná o nějaký izolovaný „český“ problém. Podle prezidenta České lékárnické komory Aleše Krebse se s nedostatkem antibiotik potýká celá Evropa, a je tedy také velmi složité získat zde chybějící antibiotika mimořádným dovozem cizojazyčných šarží z jiných zemí Evropské unie. Na vině ale tentokrát nejsou ani tak výrobní problémy jako spíše prudký nárůst bakteriálních respiračních onemocnění. Náměstek ministra zdravotnictví Jakub Dvořáček v rozhovoru pro Medical Tribune popisuje řádově vyšší spotřebu antibiotik oproti uplynulým letem. Výrobci totiž při plánování dodávek vycházeli ze spotřeby za rok 2019. V následujících covidových letech pak díky protiepidemickým opatřením a nošení respirátorů respirační onemocnění takřka vymizela, a to všude, kde byla opatření zaváděna. Na skokový nárůst počtu těchto onemocnění tedy není podle Dvořáčka světová výroba antibiotik schopna pružně reagovat. Mimořádně vysoký nárůst spotřeby antibiotik potvrzují i lékárníci. Podle Aleše Krebse, který na toto téma hovořil v Otázkách Václava Moravce, zaznamenali někteří lékárnici již nyní v lednu takovou spotřebu antibiotik jako v předcovidových letech za celé sezóny. S tak vysokým nárůstem spotřeby nejen v České republice výrobci léčiv ve svých odhadech nepočítali. Aktuální výpadky, resp. nedostatek antibiotik je sice vážným problémem, nicméně zatím nejsme v situaci, že by lékaři neměli čím léčit. „V oblasti antibiotik v tuto chvíli nehrozí, že by pacient nedostal léčbu, kterou potřebuje. V případě chybějícího primárně předepisovaného přípravku jsou dostupné účinné alternativy,“ uklidňovalo ministerstvo zdravotnictví. Situace se však dále vyvíjí a kromě toho, že i alternativy mohou v důsledku dominového efektu dojít, kvalita preskripce trpí. Současná situace pak komplikuje práci zvláště praktickým lékařům pro dospělé i pro děti a dorost.

Léky druhé a třetí volby

Podle praktické lékařky z katedry všeobecného praktického lékařství IPVZ Ludmily Bezdíčkové představuje nedostatek léků, ale zejména pak antibiotik pro praktické lékaře velký problém, který teď musejí řešit v podstatě na denní bázi. „Praktičtí lékaři jsou pacientům ze všech odborností možná nejblíže, v posledních dnech takřka denně řešíme, jaká antibiotika a ve kterých lékárnách jsou dostupná. Snažíme se přitom vycházet jak z možností pacienta, tak z doporučení pro racionální antibiotickou léčbu,“ vysvětluje Ludmila Bezdíčková s tím, že je i v této komplikované situaci potřeba ohlížet se na základní pravidla pro léčbu antibiotiky – tedy brát maximální ohled na šetrnost pro jedince i populaci, nežádoucí účinky a snažit se minimalizovat riziko vzniku bakteriální rezistence. „Bohužel, mnohdy musíme volit antibiotika druhé i třetí volby pro léčbu dané infekce, protože jiná nejsou k dispozici. Situace se liší ve velkých městech a v těch menších a na venkově,“ popisuje Ludmila Bezdíčková, podle níž lékaři sice mohou léčit, dokáží nedostatkové léky nahrazovat, ale to vše jen za cenu nižší kvality preskripce. „Volíme ta antibiotika, která jsou k dispozici, nikoli ta, která jsou první volbou dle platných doporučení,“ dodává. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP proto v této věci podle Bezdíčkové spolupracuje s odborníky v oboru infektologie a klinická mikrobiologie. „Společně s kolegy jsme vytvořili například doporučení pro náhradu fenoxymethylpenicilinu. Bohužel i náhradní antibiotika dle tohoto doporučení už mnohde nejsou dostupná. Informace o obnovení distribuce léčiv je uvedena na webu Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Reálné skladové zásoby pro lékaře však nikde zobrazitelné nejsou, nezbývá než obvolávat lékárny nebo ponechat pacienty. ať zjišťují sami,“ popisuje složitou situaci Bezdíčková (doporučení SVL ČLS JEP a databáze SÚKL). Zvýšené nároky na komunikaci mezi lékárníky a lékaři potvrdil v Otázkách Václava Moravce i prezident lékárníků Aleš Krebs. „Průběžně musíme komunikovat s lékaři, jaká antibiotika máme v danou chvíli v lékárnách k dispozici. To znamená, že kontaktujeme své lékaře nebo obráceně oni kontaktují nás a konzultujeme, jaký lék v danou chvíli máme pro pacienty k dispozici. Je pravda, že ne vždy jsou antibiotika první volby dostupná, ale používají se například antibiotika širokospektrá apod.,“ vysvětloval Aleš Krebs. 

Vyšší riziko rozvoje bakteriální rezistence

I podle primáře infekčního oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem Pavla Dlouhého to mají nyní zvláště komplikované zejména praktičtí lékaři pro dospělé i pro děti a dorost. Rozsáhlé výpadky antibiotik se totiž týkají zejména jejich perorálních forem používaných v ambulantní léčbě. „Výpadky postihují prakticky všechna penicilinová a cefalosporinová antibiotika. Vzhledem k tomu, že i za běžné situace je velmi omezená nabídka pediatrických forem – v České republice se například vůbec neobchodují cefalosporiny 1. generace nebo klindamycin ve formě sirupu –, je hledání náhrady obtížné,“ vysvětluje infektolog Dlouhý, podle kterého není řešením ani možnost přípravy potřebných léčiv v lékárnách na základě lékařského popisu – tzv. magistraliter. „Magistraliter příprava má jednak omezenou kapacitu, jednak krátkou exspiraci, takže nelze vyrábět do zásoby, pacient přitom potřebuje v případě akutního infektu léky ihned,“ dodává. Pokud jde o nemocniční, resp. parenterální antiinfektiva, zde výpadky podle Dlouhého prozatím nijak nevybočují z běžného stavu. Jsou obvykle krátkodobé a chybějící lze nahradit. Nahrazování perorálních forem antibiotik léky druhé či třetí volby však skýtá závažná rizika. Kromě hrozícího dominového efektu může léčba alternativami vést k rozvoji bakteriální rezistence. „Při nedostatku betalaktamových antibiotik se lékaři logicky uchylují k makrolidům a případně chinolonům. Víme z minulosti, že nadměrná spotřeba těchto léčiv prokazatelně vede k nárůstu rezistence, a to jak u komunitních infekcí, tak následně v nemocnicích,“ varuje Pavel Dlouhý. Základní penicilinová antibiotika jsou navíc podle Dlouhého nenahraditelná a používání alternativ je spojeno s rizikem nižší účinnosti a vyššího výskytu nežádoucích účinků.

Co by teď lékaři (ne)měli dělat?

V aktuální situaci je podle Pavla Dlouhého více než kdy jindy nutné, aby lékaři při zacházení s antibiotiky dodržovali určitá pravidla a při jejich předepisování postupovali velmi uvážlivě. Lékaři by se tak v první řadě měli striktně vyhýbat nasazování antibiotik v situacích, kdy nejsou z odborného hlediska indikována – tj. v případě virových infekcí, včetně bronchiolitidy, chřipky, covidu-19, zánětu nosohltanu, zánětu středního ucha apod. Dlouhý dále doporučuje, aby lékaři kromě klinického vyšetření používali point-of-care (POCT) metody – tj. stanovení CRP, průkazu streptokokové infekce, chřipky, covidu-19 – a také laboratorní metody. Vhodné je podle primáře Dlouhého také zvážit možnost odložené preskripce a v případě nejistoty naplánovat časnou kontrolu stavu. Pokud jsou antibiotika indikována a lékaři je nasazují, měli by je předepisovat pouze na nejkratší možnou dobu, což je obvykle pět dní, přičemž vždy by se měli snažit použít náhradní antibiotikum s adekvátní účinností a bez negativního vlivu na selekci rezistence k antibiotikům. Lékaři by také podle Dlouhého měli být v úzkém kontaktu s lékárnami v jejich nejbližším okolí a měli by se snažit mít přehled o aktuálním stavu zásob.

Jak z toho ven?

Jak již bylo řečeno, nedostatek základních antibiotik není jen problémem České republiky. A protože se výpadky týkají celé Evropy, je podle Pavla Dlouhého nutné koncepční celounijní řešení se zajištěním výroby základních antiinfektiv na území Evropské unie, a to včetně surovin. Tomu by dle Dlouhého mohly napomoci různé pobídky, dotační programy, společné nákupy či garantované nákupní ceny apod. Česká republika by se prý také měla zaměřit na podporu výroby antiinfektiv na našem území či dávat přednost dostupnosti esenciálních léků nad dosažením nejnižších cen v Evropě. Dlouhý by také ocenil pružnější reakce Státního ústavu pro kontrolu léčiv, a to v oblastech monitorování výpadků, aktivního vyhledávání alternativních nákupů v zahraničí, stanovení úhrady z aktivity ústavu – tedy i v situacích, kdy o to výrobce či dodavatel z nejrůznějších důvodů nepožádá. A konečně užitečná by podle primáře Dlouhého byla i možnost nahlédnout online do zásob lékáren ve spádové oblasti, například v rámci předpisu eReceptu. Aktuálně ministerstvo zdravotnictví k problematice nedostupnosti léků zřídilo speciální pracovní skupinu pod vedením náměstka ministra zdravotnictví Jakuba Dvořáčka. Ta je složena ze zástupců ministerstva, Státního ústavu pro kontrolu léčiv, České lékárnické komory a distributorů léčiv. Skupina má za sebou již první jednání. Jejím úkolem je nejen detailně monitorovat situaci na trhu s léčivy, ale také připravovat komplexní systémová řešení. Problematice se pak věnuje také Evropská unie pod vedením švédského předsednictví, které převzalo štafetu po České republice.

Felipe Kut Citores