Cílem rehabilitace je integrace nemocných

* Vydávaná kniha je prvním uceleným přehledem oboru rehabilitace, převážně s akcentem na rehabilitaci léčebnou v jednotlivých klinických oborech. Stále se však můžeme setkat s představou, a to nejen mezi laiky, že rehabilitace představuje především masáže, rozcvičování po ortopedických operacích, napravování, popř. je někdy redukována pouze na fyzikální terapii ...

Léčebná rehabilitace se zabývá diagnostikou a léčbou poruch funkce pohybového systému a z toho důvodu se prolíná s nejrůznějšími medicínskými obory, ať už je to neurologie, ortopedie, interna, onkologie, psychiatrie, geriatrie a další klinické obory. Je potřeba si více uvědomit, že vlastní pohyb a pohybová zátěž souvisí se všemi důležitými systémy - s centrálním nervovým systémem, kardiovaskulárním či respiračním systémem, ovlivňuje metabolické pochody i imunitní - a prostřednictvím ovlivnění hybného systému lze proto významně působit preventivně, ale samozřejmě i léčebně u mnoha různých chorobných stavů.

* Máte pocit, že jsou tyto možnosti léčebné rehabilitace v klinické praxi dostatečně využívány?

Medicína bohužel příliš nezvažuje poruchy pohybového systému jako možný etiologický faktor řady chorobných stavů. Není se čemu divit, protože při studiu na lékařských fakultách se medici o pohybovém systému dozvídají velmi málo.

Učí se sice poznávat základní anatomické struktury, kosti, klouby a svaly, ale příliš se toho nedozví o funkčním řízení pohybové soustavy. Dnešní pojetí medicíny se dominantně soustřeďuje na diagnostiku a léčbu nemocí a již méně na klinické příznaky, které s těmito onemocněními souvisejí. Student se například dozví více o mechanismech vzniku vzruchu na buněčné membráně nežli o působení chronické bolesti na tělesné, psychické, behaviorální a sociální procesy. Často se také zapomíná, že poruchy funkce bývají jednou z příčin řady onemocnění. Například u řady ortopedických diagnóz nelze při jejich vzniku opominout poruchy hybných stereotypů a poruchy v posturálně lokomočním chování.

* Přesto většina zdravotníků ortopedii akceptuje jako obor, u něhož abnormální pohybové funkce hrají významnou etiologickou roli. Zmínil jste však, že poruchy pohybového systému ovlivňují i řadu dalších chorobných stavů. Jak si lze tuto vazbu představit?

U všech klinických oborů hraje pohybová funkce svou významnou roli. Je to proto, že tělesná zátěž a její opakované působení se projevuje změnou funkce řady tělesných systémů, což umožňuje prostřednictvím modulace její intenzity, frekvence a formy tyto systémy léčebně ovlivňovat. Dalším důvodem, proč rehabilitace prostupuje několik medicínských oborů, je skutečnost, že senzorické aferentní vstupy z celého organismu jsou vždy zpracovávány nejen v rámci vlastní senzorické modality (optické, akustické, proprioceptivní, kožní atd.), ale také v integrované funkci motorické. Naše oči, dechové svaly, jazyk atd. neslouží pouze funkci jim dominantně určené, ale participují také na funkci posturální a lokomoční. Velmi názorně je to vidět při sportovních výkonech, kdy je třeba dosáhnout maximální síly nebo zcela přesného pohybu.

Dokončení na str. B4 

Například tenista, aby provedl úder potřebnou silou - ta je spojena s grimasou, pohybem jazyka ve směru úderu, otočením očí ve směru úderu, ovlivněním dýchání aktivitou bránice v podobě heknutí či zastavení dechu -, provede pohyb končetinou ve prospěch stabilizace trupu nastavením druhostranné končetiny do opačné reciproční polohy atd. Jde o celkový mimovolní pohybový vzor, který propojuje jednotlivé senzorické modality, a tím má souvislost s většinou medicínských oborů.

* Dá se tedy říci, že díky analýze abnormálních pohybových stereotypů lze diagnostikovat onemocnění, která přímo nesouvisejí s pohybovým aparátem. Můžete zmínit některé své zkušenosti v tomto ohledu?

Ve své praxi se setkávám ročně nejméně s 30 až 40 pacienty, kteří přicházejí s pohybovými potížemi, ale po důkladném vyšetření často odhalíme závažnou interní chorobu, včetně onkologických diagnóz. Je to proto, že takové onemocnění se v první fázi dominantně projevuje symptomaticky jako porucha pohybové funkce. Ke správné diagnostice v tomto případě mimo jiné pomáhá pečlivé klinické vyšetření a znalost adaptace všech základních tělesných systémů na pohybovou zátěž.

Proto je také potřeba adaptaci jednotlivých systémů na tuto zátěž studovat. To je důležité například při poškození centrálního nervového systému, kdy velmi často využíváme jeho neuroplasticity, což znamená, že porucha určité funkce může být kompenzována jinou částí mozku.

Aby mohla být tato kompenzace nastartována, mozek potřebuje dostávat patřičné stimuly a podněty. Úkolem léčebné rehabilitace je vybrat adekvátní podněty a určit jejich správnou intenzitu a rozsah. Znalost centrálních programů organizovaných nad kmenovou úrovní nám také umožní lépe chápat, proč interní porucha nemá reflexní odezvu pouze v odpovídajícím segmentu, ale i na zcela vzdálených místech a v různých aferentních modalitách - hyperalgické zóny na kůži, změny dermografismu, spoušťové body ve svalech, blokády kloubů apod., proč je přes pohyb očí možné ovlivnit dechovou funkci nebo proč se při změně držení ruky mění dechový stereotyp.

* Díky tomu, že rehabilitace prolíná mnoha klinickými obory, asi nebylo snadné sepsat její ucelený přehled do jedné monografie

Na rozdíl od ostatních klinických oborů, které mají svou ucelenou strukturu, tomu v rehabilitaci tak není. Dotýká se mnoha dalších oborů a ve svém celku přesahuje i hranice medicínské do oblasti sociální, pedagogické a pracovní. Komplexní rehabilitace se pak vztahuje na osoby, jejichž zdravotní stav byl v důsledku nemoci, úrazu nebo vrozené vady různou měrou omezen a které potřebují zvláštní pomoc k dosažení co nejvyššího možného stupně nezávislosti. Z tohoto pohledu je rehabilitace obor velmi široký a nelze jej podrobně obsáhnout jednou knihou. Obdobně není možné obsáhnout tento široký obor jedním odborníkem, jeho úspěšnost musí vycházet z koordinované spolupráce různých specialistů.

Proto jsme se v této knize zaměřili na léčebnou složku rehabilitace. V její obecné části se čtenáři dozví o funkční symptomatologii a syndromologii při poruchách nervového, myoskeletálního a interního systému a jejich klinickém a laboratorním vyšetření. Také terapeutické postupy jsou v převaze zpracovány v kontextu tohoto pojetí, tj. dominuje léčba symptomatologická a syndromologická, kdy se různými technikami snažíme ovlivnit jednotlivé symptomy a syndromy, nikoli vlastní příčinu jejich vzniku. Ve speciální části knihy je takto strukturované pojetí léčebné rehabilitace zpracováno v jednotlivých klinických oborech.

* V˙našich podmínkách v rehabilitaci historicky dominoval spíše chiropraktický přístup či pohled vycházející z muskuloskeletální medicíny, který byl rozvíjen takovými osobnostmi, jako byli Ludmila Mojžíšová a profesoři Karel Lewit či Vladimír Janda. V˙čem se liší tento přístup od komplexního pojetí léčebné rehabilitace, jež prosazujete vy?

Přístup muskuloskeletální medicíny je dosti zúžen jen na určité typy nemocných a nezahrnuje přístup k pohybovému systému jako celku. Nezabývá se například léčbou pacientů hospitalizovaných na ARO, onkologicky nemocných nebo pacientů s interním onemocněním či seniorů. Obecně se dá říci, že z pohledu tzv. komprehensivní rehabilitace by se pacienti měli rozdělit do dvou kategorií. První skupinou jsou nemocní, kteří se vyléčí ad integrum. Příkladem může být pacient se zlomeninou horní končetiny, u něhož se po vyléčení obnoví všechny pohybové funkce do původního stavu bez vzniku nějaké disability. Na druhou stranu je mnoho nemocných, u nichž po úrazu či onemocnění vzniká určité funkční omezení, které se v sociální oblasti projeví jako handicap. Léčebná rehabilitace musí postihovat obě kategorie pacientů, ale v případě druhé skupiny nemocných s disabilitou je potřeba vycházet z fázového konceptu rehabilitační péče. Léčbu je nutné rozfázovat od první akutní fáze až po fázi resocializační.

Je potřeba připomenout, že již v akutní fázi časně po úrazu je mimo jiné velmi důležité rehabilitační ošetřovatelství. Ilustrovat se to dá například na nemocných s úrazem míchy či s cévní mozkovou příhodou, u nichž již v prvních 24 hodinách mohou vznikat komplikace, které, pokud nejsou preventivně řešeny, doprovázejí pak nemocného celý život. V další fázi je již potřeba s nemocným pracovat na dosažení maximální funkční kapacity, což může u pacienta trvat přibližně až jeden rok. Nemocný je také připravován na to, že se bude potýkat s disabilitou, a proto se musí začít učit sebeobslužným úkonům. S tím souvisí úloha sociální rehabilitace, která musí zajistit šetření, v jakém prostředí pacient žije a jaké úpravy v něm budou potřeba, aby mohl být co nejvíce soběstačný. Cílem musí být co možná největší míra integrace nemocných do domácího prostředí a také do pracovního procesu.

Nyní jsme bohužel často svědky situace, kdy nemocný získá velmi kvalitní ošetření v akutní fázi, nicméně nakonec skončí v léčebně dlouhodobě nemocných, protože neměl zajištěnou následnou integraci. Velmi důležité je proto stanovit tíži pacientovy disability a na základě toho nastavit tzv. pracovní rehabilitaci a uvažovat o tom, co by s takovým postižením mohl jednou dělat, aby neskončil pouze v invalidním důchodu. To je velmi potřebné kvůli kvalitě života nemocného, ale souvisí to i se snižováním sociálních výdajů.

Pacient, který projde úspěšně všemi fázemi a integruje se zpět do společnosti, by však měl mít možnost se obrátit na specializované pracoviště v případě, že se u něj vyskytnou nějaké specifické komplikace, například vznik dekubitu, ledvinových kamenů, respiračních onemocnění a podobně.

Na naší klinice máme specializovanou ambulanci, kde dispenzarizujeme všechny nemocné, kteří prošli naší spinální jednotkou, a kde mají nemocní možnost konzultovat své specifické potíže. Myslím, že péče o nemocné s úrazem míchy je v ČR takovým modelovým příkladem, jak by systém měl fungovat. Už tomu tak není u pacientů s cerebrovaskulárními poruchami nebo s kraniocerebrálním postižením. Tito pacienti mají bohužel v praxi nabídku komplexní rehabilitace dosti limitovanou.

* Často se setkávám se stížnostmi neurologů či dalších, že nemohou zajistit komplexní rehabilitační péči např. u pacientů s demyelinizačním či jiným onemocněním, jež vede k výrazným poruchám pohybových funkcí. Nesouvisí také nedostatečná nabídka se systémem financování této péče?

Obecně se dá říci, že financování kvalitní komplexní rehabilitační péče není dostatečně systémové. Představte si například pacienta po cévní mozkové příhodě či kraniocerebrálním poranění. Tento pacient nejprve vyžaduje včasné kvalitní neurologické či neurochirurgické ošetření, ale již v postakutní fázi rehabilitační, a u pacientů s těžším funkčním omezením rovněž intenzivní ošetřovatelskou péči. Akutní rehabilitační lůžka, jež by tuto péči měla zajišťovat, jsou však financována paušální platbou, která potřebné náklady na ošetřovatelskou péči nezohledňuje. Proto se v praxi řada rehabilitačních pracovišť soustřeďuje hlavně na rehabilitaci pacientů po ortopedických výkonech, kteří nejsou tak nároční na ošetřovatelskou péči a nevyžadují velké množství ošetřovatelského personálu.

Druhým problémem je sestupná sazba nemocničního paušálu, která počítá maximálně se třemi týdny hospitalizace. Tito pacienti však často vyžadují před odesláním do rehabilitačního ústavu pobyt dva měsíce i déle. Pokud by se v lůžkové rehabilitaci kategorizovala tíže postižení pacientů, podle níž by se také nastavila úhrada jejich péče, tak by se mnohé vyřešilo. Současný systém je pro komplexní rehabilitaci spíše nemotivační. Fázový koncept rehabilitační péče by měl být respektován nejen při zřizování nových center, jako například v současnosti při koncipování systému iktových center, ale také při konstrukci úhrad této péče.

* Můžete uvést, v čem spočívá výhoda komplexního rehabilitačního přístupu například u bolesti zad, která je velmi častá?

S bolestí zad můžete navštívit praktického lékaře, neurologa, ortopeda, revmatologa, v centrech bolesti i anesteziologa, ve světě i osteopata, chiropraktika a další, a každý vás bude léčit z pohledu své odbornosti. Pro stanovení léčebného postupu je proto velmi důležitá správná diagnostika. Absolutně nestačí jen morfologický nález, ale vždy je potřeba posoudit i ostatní funkční parametry. Například posturálně lokomoční funkce, kvalitu selektivní hybnosti, somatognostické funkce, ale také psychologickou a sociální situaci. Tyto prvky hodně rozhodují nejen o onemocnění, ale především o způsobu a úspěšnosti léčby.

* Že kapacita kvalitní rehabilitační péče je v České republice stále nedostatečná, je známý fakt. Existuje však na její rozšíření dostatek kvalitního personálu?

Postavení rehabilitace jako oboru je v současnosti mnohem lepší než například před deseti lety, ale bohužel musím říci, že kvalitních odborníků stále není dostatek. Souvisí to se systémem vzdělávání. U fyzioterapeutů můžeme za poslední dekádu pozorovat významný posun vpřed, což je důsledkem zřízení bakalářských a magisterských studií fyzioterapie, a to i při lékařských fakultách. Větší problém je však v oblasti lékařského vzdělávání.

Léčebná rehabilitace je totiž nadstavbovým oborem, takže výchova takového odborníka je zdlouhavá a také finančně náročná. Navíc existuje riziko, že v průběhu postgraduálního studia se školenec nakonec rozhodne pro jiný obor. Situaci příliš nepomáhá ani to, že se medici v průběhu studia o rehabilitaci dozvědí jen velmi málo a v době studia hovořit se studenty o disabilitě je pro ně velmi nezáživné. Pokud už se nám podaří rehabilitačního lékaře či další odborníky vychovat, často bojujeme s tím, abychom je v nemocnicích udrželi. Jejich ohodnocení je totiž vzhledem k obtížnosti a fyzické i psychické náročnosti oboru velmi nedostatečné.

Na závěr je však potřeba říci, že úroveň léčebné rehabilitace v České republice je velmi dobrá a převyšuje to, co je běžné v zahraničí. Velmi důležité je však zlepšit v ČR úroveň sociální a pracovní rehabilitace, kde za světem hodně zaostáváme.

Zdroj: Medical Tribune