Co aktuálně zaznělo na Třeboňských revmatologických dnech

Organizátoři letošního ročníku pro návštěvníky připravili opravdu bohatý odborný program, který se zaměřil mimo jiné na problematiku kvality kostí a osteoporózy, revmatoidní artritidy a osteoartrózy, septického kloubu, pediatrické revmatologie, nových přípravků připravovaných biotechnologickými postupy, obtížných případů v revmatologické praxi atd.

K vybraným tématům patřila rovněž problematika artropatií indukovaných krystaly, které patřil celý samostatný blok přednášek. Některé zajímavosti a postřehy z něj krátce komentuje v následujícím textu ředitel Revmatologického ústavu v Praze a vědecký sekretář České revmatologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Další zajímavosti a zprávy z některých odborných symposií najdete uvnitř tohoto sešitu.

Novinky o artropatiích indukovaných krystaly

V úvodní přednášce bloku věnovaného krystaly indukovaným artropatiím se prof. Pavelka komplexně věnoval problematice hyperurikémie a dnavé artritidy. Seznámil publikum s novými poznatky o genetice dny, jež vyplynuly z celogenomových studií a které ukazují na určité polymorfismy urátových transporterů v ledvinách. Dále byly provedeny nové epidemiologické studie, které se zabývaly problematikou externího příjmu purinů, tzn. alkoholu a potravin bohatých na puriny.

Terapie hyperurikémie spočívá v kombinaci dietních a farmakologických opatření. Farmakologické prostředky k léčbě hyperurikémie se dají rozdělit na tzv. urikosurika (např. benzbromaron), která však nejsou toho času na trhu, a inhibitory xanthinoxidázy (allopurinol a febuxostat). Indikací k léčbě hyperurikémie je dna s častými atakami akutního zánětu, chronická tofózní dna, destrukce kloubu a urolitiáza. Terapie u pacientů s řídkými záchvaty nebo asymptomatickým hyperurikemickým syndromem musí být posuzována individuálně.

Urikosurika jsou indikována pouze u pacientů s intaktní funkcí ledvin. Jedinou farmakologickou alternativou do současné doby byl allopurinol, který se používá v dávce 100 až 900 mg denně. U většiny pacientů účinně snižuje urikémii, ale až u 5 % pacientů vznikají nežádoucí účinky vedoucí k přerušení léčby. Alternativou pro tyto nemocné ve druhé linii může být nově zaváděný přípravek febuxostat (Adenuric), což je nový nepurinový inhibitor xanthinoxidázy. Ve srovnávacích studiích byl účinnější než allopurinol. Dle EULAR je cílem snížení urikémie pod 360 μmol/l, podle FDA dokonce 300 μmol/l. Perspektivně se budou v léčbě hyperurikémie uplatňovat i urikázy, z nichž PEG urikáza byla již zaregistrována v USA. V léčbě chronické tofózní dny začíná zkoušení inhibitorů IL‑1 (canakinumab).

V další přednášce se věnovala MUDr. Gatterová problematice zobrazovacích metod v diagnostice krystaly indukovaných onemocnění. Dnavá artritida vytváří sice poměrně typický rentgenový obraz, nicméně nález tofů a destrukcí je poměrně málo častý a pro časnější stadia ne příliš vhodný. Byla proto diskutována možná úloha sonografického vyšetření a dále pak v určitých indikacích i dalších zobrazovacích metod, např. magnetické rezonance. Pro sonografické vyšetření je nově popisován jako patognomický pro dnu obraz tzv. dvojité kontury.

V další přednášce se MUDr. Benhatchi věnoval problematice atypické dny. Typické dnavé záchvaty postihují především muže středního věku ve formě monoartritidy či dokonce klasické podagry. U pacientů ve vyšším věku a zvláště u žen je však až polovina manifestací dny atypická. Vznikají často polyartikulární záněty, které připomínají např. revmatoidní artritidu. Byl prezentován případ dnavé artritidy u klimakterické ženy s velmi rychlým průběhem. U této nemocné byly již při první atace přítomny dnavé tofy.

Přednášky o dně doplnilo přehledné sdělení o druhém nejčastějším krystaly indukovaném onemocnění, tzn. chondrokalcinóze. Chondrokalcinóza se vyskytuje ve formě familiární, sporadické a asociované s jinými onemocněními. Klinický obraz onemocnění je velmi pestrý a jeho diagnostika dělá často obtíže, především pro nedostupnou nebo nekvalitní krystalografickou analýzu.

Přehledná přednáška MUDr. Šléglové se zabývala problematikou sekundární chondrokalcinózy při jiných asociovaných onemocněních. Zvýšený výskyt chondrokalcinózy se udává u hemochromatózy (výskyt až u 30 % pacientů před zahájením léčby s pozitivní korelací k výši feritinu), hyperparathyreózy, hypomagnesémie (nejen u geneticky definovaných syndromů, ale i hypomagnesémie v důsledku dlouhodobé diuretické léčby), ale také u Wilsonovy choroby, hypothyreózy a hypofosfatémie.

Diagnostika nemoci z ukládání CPPD se opírá o klinický obraz, průkaz krystalů kalcium pyrofosfát dihydrátu a rentgenový nález kalcifikace chrupavek a dalších tkání. Nověji byla potvrzena vysoká specificita a dobrá senzitivita sonografického vyšetření, kde se krystalky CPPD jeví jako homogenní, hyperechogenní kulovitá či oválná deposita.

MUDr. Šléglová prezentovala případ pacientky s diagnózou Wilsonovy choroby s asociovanou chondrokalcinózou, která byla mylně léčena několik let imunosupresivní léčbou jako případ revmatoidní artritidy.

Zdroj: Medical Tribune