Co hýbe světem pneumologů

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) patří v současné době nejen mezi relativně poddiagnostikovaná, ale také špatně monitorovatelná onemocnění, především při pomalém zhoršování jejích symptomů. Na 19. kongresu Evropské respirační společnosti byl představen nový dotazník, který si vytkl za cíl optimalizaci managementu péče o pacienty s CHOPN.

Tzv. COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Assessment Test (CAT) obsahuje osm krátkých a jednoduchých otázek, jež bude pacient schopen sám zodpovědět. „Nový dotazník usnadňuje dialog založený na faktech mezi lékařem a pacientem,“ říká jeho autor, prof. Paul Jones, z univerzity v Londýně. Tato nová pomůcka pokrývá širokou oblast dopadu CHOPN na pacientovo zdraví a zprostředkovává spolehlivé měření závažnosti onemocnění a jeho perspektiv nezávisle na komunikačním jazyku. Osm otázek se netýká pouze respiračních a hrudních symptomů, ale zmiňuje také všeobecné potíže pacienta a jiné životní limitace dané nemocí. Finální dotazník tak obsahuje otázky na přítomnost kašle, produkci sputa, tlak na hrudi, námahovou dušnost, aktivity negativně ovlivněné onemocněním v domácím prostředí, odvahu vydat se mimo domov, kvalitu spánku a denní únavnost. Pacienti vybírají ze škály nula až pět.

Test byl koncipován tak, aby jej bylo možno využít globálně. „Toto není diagnostická pomůcka,“ zdůrazňuje prof. Jones, „role dotazníku spočívá v dokreslení informací, které obdržíme z funkčních vyšetření. Umožní identifikovat klíčové oblasti poškození zdraví pacienta tak, že mu lékař bude schopen adekvátně pomoci.“ Dotazník by měl zlepšenou komunikací mezi lékařem a pacientem zprostředkovat porozumění závažnosti a dopadu nemoci na pacientův život. To by na druhé straně mělo pomoci lékaři lépe zaměřit terapii a optimalizovat její management.

Můžeme se zbavit antibiotik při léčbě exacerbací CHOPN?

Tak zněl název přednášky švýcarských vědců, kteří ve své studii dokázali, že zhruba polovina exacerbací je virového původu. Navrhli prospektivní studii, jejímž primárním cílem bylo odhalení typu a četnosti exacerbací způsobených virovým agens, současně i stanovení osídlení bronchů viry během stabilní fáze onemocnění. Rovněž určili dopad virové infekce na klinický obraz a pokusili se určit potenciální biomarkery, jako je C‑reaktivní protein a prokalcitonin, jako prediktory probíhající virové infekce.

Studie se zúčastnilo 86 pacientů, kteří od června 2007 do prosince 2008 navštívili pohotovost pro exacerbaci CHOPN a u nichž bylo zkoumáno 14 respiračních virů potenciálně přítomných ve sputu v době přijetí na pohotovost a ve follow‑up fázi studie. Během exacerbace byly izolovány viry u 44 pacientů (51 %, z toho bylo 64 % mužů), z toho u 22 pikornavirus, u sedmi metapneumovirus, u osmi koronavirus, u dvou influenza virus typu A/B a parainfluenza virus a u tří RS (Respiratory Syncytial) virus. Naopak ve stabilní fázi onemocnění byly viry izolovány pouze u osmi pacientů (11 procent).

Hodnoty CRP a prokalcitoninu nevykázaly signifikantní zvýšení u pacientů s virovou infekcí, statisticky významné nebyly ani rozdíly mezi klinickým průběhem obou skupin, kromě horních respiračních symptomů, které byly častější u pacientů s virovou infekcí.

„Skutečnost, že viry byly nalezeny ve významně nižším počtu ve stabilní fázi onemocnění, podporuje hypotézu, že nejsou pouhým nevinným divákem v patogenezi zánětlivé příhody, ale viníkem vedoucím nezvratně k exacerbaci,“ říká dr. Omar Kherad z I nterní kliniky Univerzity v Ženevě. Vzhledem k těmto výsledkům je zřejmé, že v léčbě exacerbací CHOPN je potřeba nejdříve diagnostikovat příčinné agens a teprve poté hovořit o nasazení antibiotik, která mohou být, jsou‑li podávána často a zbytečně, pro tyto pacienty zraňující.

K podobným výsledkům došla i studie řeckých autorů, kteří u skupiny 49 exacerbujících pacientů s CHOPN identifikovali vir jako příčinné agens ve 42 případech. Nejčastěji se jednalo o RS virus.

IPP jako výhodné aditivum v léčbě CHOPN

Inhibitory protonové pumpy (IPP) představují nadějnou skupinu léků i pro pacienty s CHOPN. Japonští vědci navrhli studii s lanzoprazolem, o němž věděli z experimentálních studií, že inhibuje produkci prozánětlivých cytokinů, které hrají svou roli v patogenezi rinovirové infekce. Rinoviry jsou jedním z nejčastějších důvodů exacerbace pacientů s CHOPN. Studie se zúčastnilo 103 pacientů s potvrzenou diagnózou CHOPN, vyloučeni byli pacienti s gastroezofageálním refluxem, všichni prošli gastroskopií k vyloučení gastroduodenálního onemocnění. Pacienti mohli pokračovat ve své původní léčbě teofylinem, beta‑agonisty, inhalačními anticholinergiky, rovněž tak inhalačními kortikoidy. Byli randomizováni 1 : 1 do skupiny s lanzoprazolem 15 mg/den a kontrolní skupiny na dobu 12 měsíců.

Během tohoto období byla u pacientů hodnocena přítomnost jakýchkoli známek infekce horních cest dýchacích, současně byl sledován počet exacerbací. Ve skupině s lanzoprazolem se rýma vyskytla sice v menším počtu případů, nicméně to nebylo signifikantní (1,22 vs. 2,04). Zajímavý byl celkový počet exacerbací během celého období sledování, který byl významně nižší u léčené skupiny (0,34 vs. 1,18). „Tato zjištění nám dovolují věřit, že nízkodávkované inhibitory protonové pumpy přidané ke konvenční terapii mohou pomoci v prevenci exacerbací pacientů s CHOPN,“ říká dr. Takahiko Sasaki z Tohoku univerzity v japonském Sendai.

Kouření v těhotenství – nízká porodní váha dítěte – rozvoj dětského astmatu

Expozice tabákovému kouři během fetálního vývoje dítěte společně s nízkou porodní hmotností představuje rizikový faktor rozvoje dětského astmatu. K těmto závěrům došli autoři švédské studie, ve které prokázali zvýšení tohoto rizika čtyřikrát až šestkrát.

„Zdá se, že oba tyto faktory, expozice tabákovému kouři a nízká porodní hmotnost, působí synergicky,“ říká dr. Anders Bjerg z nemocnice v Norbottenu. Kouření samo o sobě znamená hlavní determinantu vedoucí k poškození nitroděložního vývoje plodu a z něj vyplývající nízké porodní hmotnosti (Low Birth Weight – LBW). LBW je povětšinou spojena s nejrůznějšími dopady na optimální vývoj, především plicních tkání. K tomu přistupující oxidační stres vyvolaný tabákovými zplodinami má devastující účinky na nedostatečně vyvinutou plicní tkáň.

Studie s názvem OLIN začala v roce 1996 u sedmi‑ až osmiletých dětí, u nichž investigátoři zjišťovali symptomy poškození respiračního ústrojí, diagnózu a farmakologickou anamnézu. Follow‑up studie následovala ve věku dětí 11 až 12 let, kompletní data z obou období byla k dispozici u 3 010 dětí. Prevalence LBW dosáhla 4,1 %, z toho 24,3 % dětí bylo exponováno tabákovému kouři během fetálního života.

Průměrná porodní váha dětí kouřících matek byla o 211 g nižší než u dětí matek nekuřaček. U LBW dětí byla zjištěna prevalence diagnostikovaného astmatu 11,5 % (+ kouření = 23,5 %), u dětí s normální porodní váhou 7,7 % (+ kouření = 9,5 procenta). Ve věku 11 až 12 let byla prevalence diagnostikovaného astmatu u LBW dětí 9,4 % a 7,8 % u dětí s normální porodní váhou.

Spojitost diagnostikovaného astmatu a kouření v těhotenství byla mnohonásobně větší u dětí s LBW. Tato studie nemohla odlišit následky kouření v době těhotenství od následků kouření v době kojení, nicméně vše nasvědčuje tomu, že následné kouření ještě více potencuje problémy vyvolané kouřením v těhotenství.

Akutní poškození plic a ACE II

Američtí vědci zjistili, že angiotensin II (ACE II) nehraje prim pouze v kardiovaskulárním systému, ale představuje zřejmě důležitý mediátor apoptózy alveolárních buněk, což je zásadní moment v patogenezi idiopatické pulmonální fibrózy nebo akutního poškození plic. Angiotensin II způsobuje smrt alveolárních buněk, navíc sám spouští jeho zvýšenou produkci v umírajících buňkách. To vede kromě apoptózy dalších buněk ke zvýšené produkci kolagenu plicními fibroblasty.

Enzym ACE II katalyzuje konverzi angiotensinu II na angiotensin 1‑7, který je známý svými antiapoptotickými účinky působením proti angiotensinu II. Na myším modelu vědci prokázali, že angiotensin 1‑7 nejenže předchází apoptóze, ale také lze inhibicí receptoru pro angiotensin 1‑7 předejít vyčerpání jeho antiapoptotického působení.

„Aktivace angiotensinu 1‑7 by mohla představovat nové terapeutické cíle v prevenci poškození plicní tkáně,“ říká prof. Bruce Uhal z Oddělení fyziologie Michiganské univerzity v USA. Zaměření na regulaci enzymu ACE II a jeho produkty může být stejně důležité jako před dvěma desetiletími objevená inhibice ACE I.

Další zajímavosti z průběhu 19. kongresu Evropské respirační společnosti najdete na str. C1, C2 a C3.

Zdroj: Medical Tribune