Co je nového v podtlakové terapii ran?

MT: Jste chirurg, který se dlouhodobě věnuje problematice komplikovaného hojení ran. Zaznamenal jste za svou profesní kariéru v léčbě kožních defektů inovaci, která by znamenala zásadní převrat jak pro pacienty, tak pro lékaře?

Za největší pokrok v léčbě chirurgických ran komplikovaných rannou infekcí a dehiscencí považuji podtlakovou terapii. Nemocní jsou často ve vážném celkovém stavu s ohrožením vitálních funkcí. Sanace infekčního ložiska a stabilizace rány je tak úkolem, který je nezbytné s ohledem na závažnou prognózu vyřešit co nejrychleji a nejefektivněji. Antibiotika při stoupající rezistenci bakteriálních kmenů vyvolávajících nosokomiální infekce představují spíše slepou uličku, a je proto namístě hledat další možnosti léčby.

MT: Možným řešením tohoto problému je tedy podtlaková terapie?

Ano. Je s podivem, že první literární zmínky o pozitivním účinku podtlaku na prokrvení tkání se datují již téměř 100 let zpátky. V 70. a 80. letech 20. století publikovalo několik ruských autorů své zkušenosti s podtlakovou terapií hnisavých ran. Zásadní pozorování pak pocházejí z přelomu 90. let 20. století, kdy Dr. Chariker a Dr. Jeterová (l989) publikovali své zkušenosti s podtlakovou terapii využívající působení podtlaku na spodinu rány prostřednictvím gázy a Dr. Morykwas a Dr. Argenta (1993) pak prostřednictvím pěny. Následovaly klinické zkoušky a komerční využití produktů, které jsou v současnosti známy například pod označením V.A.C.  a V1STA.

MT: V současnosti jste jediným pracovištěm, které má možnost používat současně oba tyto systémy. Můžete je představit?

Zařízení pro podtlakovou terapii ran V.A.C.  je v České republice známo asi od roku 2005. I když samotný přístroj prošel od svého vzniku řadou inovací, základní princip zůstává stejný. Podtlak (ideálně 125 mm Hg) se prostřednictvím sterilních hadic a fólie přenáší na spodinu rány prostřednictvím polyuretanové pěny, která je součástí operačního setu. V současnosti se systém V.A.C. používá zejména na kardiochirurgických pracovištích, na odděleních všeobecné chirurgie, v traumatologických a popáleninových centrech.

Zařízení V1STA je v České republice k dispozici od roku 2008. Přístroj generuje podtlak (ideálně 80 mm Hg), který je systémem hadic přenášen na spodinu rány, která je vyplněna speciálním antiseptickým krytím (gázou). Jemné odlišnosti obou systémů v provedení samotného převazu rány jsou dány rozdílným použitým příslušenstvím. Systém V1STA poskytuje v současnosti větší flexibilitu v použití různých typů drénů, instilace rány, ve volbě adherentního či neadherentního krytí na spodinu rány. V zásadě ale mohu potvrdit, že oba systémy – s pěnou i s gázou – působí na ránu podobně a ke stejnému výsledku jsme došli i při klinickém porovnání účinnosti.

MT: Existují nějaké rozdíly v indikacích?

Výrobci obou zařízení doporučují jejich používání pro povrchní i hluboké rány, opatrnosti je třeba při použití na nevyšetřené enterální píštěle, obnažené cévy na spodině rány, kontraindikací je podtlaková terapie ran s malignitou. Na našem pracovišti se metoda V.A.C. osvědčila zejména na rozsáhlé defekty měkkých tkání, kdy pomocí pěny snadno zaplníme nedostatek tkáně. Také manipulace s rozsáhlou dehiscencí rány je jednodušší. V.A.C. systém nabízí i speciální sety určené k ošetření tzv. open abdomen, kdy musíme stabilizovat a dočasně nahradit břišní stěnu v celé tloušťce. Naopak systém V1STA se nám osvědčil u menších ran s podminovanými, nepravidelnými okraji a u komplikovaných chirurgických ran na končetinách. Gáza se na ránu velmi snadno aplikuje, a nedochází tak často k nežádoucímu poškození kůže v okolí rány podtlakem. Také její odstranění je v porovnání s polyuretanovou pěnou méně bolestivé a jednodušší.

MT: Kolika pacientů se vaše dosavadní zkušenosti týkají?

V Pardubicích prezentujeme naše první zkušenosti při porovnání výsledků léčby ran systémy V.A.C.a V1STA. Poslední data ke zpracování jsme získali v lednu 2009. V tomto našem sledování jsme porovnávali 2 skupiny pacientů se sekundárně se hojící pooperační ránou, v každé skupině bylo 14 pacientů. Zařazení pacienti tolerovali podtlakovou terapii velmi dobře. Byli se schopni sami pohybovat po oddělení a někteří zvládli léčbu i ambulantně. Frekvence převazů i celková doba terapie podtlakem byly podobné. Přesto jsme u nich pozorovali odlišnosti v nutnosti použití anestezie a prostoru operačního sálu – 85 % pacientů léčených systémem V.A.C. jsme převazovali na operačním sále ve spolupráci s anesteziologem. Naopak 80 % nemocných léčených systémem V1STA bylo možno převazovat na převazovně přímo na chirurgickém oddělení po předchozí analgetizaci středně silným neopiátovým analgetikem.

MT: Existuje ještě nějaká odlišnost mezi oběma systémy?

Ano. Jedná se o nezanedbatelný rozdíl v ceně spotřebovaného převazového materiálu. Při používání V1STA jsme zaznamenali zhruba 30% úsporu nákladů.

MT: Máte zkušenosti s použitím podtlakové terapie také u typických chronických ran?

S pacienty s chronickou ránou se setkáváme na pracovištích cévní chirurgie poměrně často. Jedná se jednak o nemocné s ichemickou chorobou tepen dolních končetin ve stadiu Fontain IV, diabetiky postižené syndromem diabetické nohy a trofické kožní defekty na podkladě chronické žilní insuficience. Menší část tvoří nemocní zařazení do dialyzačního programu, pacienti s lymfedémem, malignitami na spodině rány apod. Základem úspěšné léčby chronické rány je kauzální léčba základního onemocnění. Z jeho povahy vyplývá, že tato podmínka je někdy lépe,někdy hůře splnitelná. U pacientů po úspěšné revaskularizaci nebo u diabetiků s lehčím stupněm mikroangiopatie a neuropatie je podtlaková terapie skutečně účinná. Problémem se mohou naopak stát nemocní s venózními bércovými ulceracemi nebo s lymfedémem. Podmínkou úspěšné léčby bez recidiv kožního defektu je komplexní terapie s cílem zlepšit žilní a lymfatickou drenáž končetiny a dodržování řady režimových opatření i po zhojení kožní léze. Kontrolovaným podtlakem dosáhneme poměrně snadno a rychle vyčistění ulcerací i navození granulace a epitelizace rány. Jestliže ale po propuštění do domácího ošetřování klienti nedodržují léčebný režim, respektive jsou tato opatření nedostatečná, dochází k „posunu spodiny rány doleva“ – opětovnému zhoršení spodiny a často i k recidivě lokální infekce. V těchto případech lze vzhledem k finanční náročnosti metody o skutečné efektivitě NPWT (pozn. red.: Negative Pressure Wound Therapy) pochybovat.