Co je nového v symptomatické léčbě roztroušené sklerózy

Ačkoli základem terapie roztroušené sklerózy (RS) je patologicky orientovaná léčba, pacienty může sužovat celé spektrum příznaků, které významným způsobem snižují kvalitu života. Jsou důsledkem předchozí demyelinizace a axonálního poškození, což vede k abnormálnímu vedení nervových vzruchů. Tyto příznaky nevypovídají vůbec nic o aktivitě onemocnění, pacienty však zneklidňují a některé z nich výrazně obtěžují.

V klinické praxi je nutné odlišit manifestaci akutní ataky (relapsu) onemocnění. Ataka je definována jako manifestace nového symptomu trvajícího více než 24 hodin v nepřítomnosti teploty nebo infekce. Včasné nasazení léků modifikujících průběh onemocnění (interferon beta, glatirameracetát, natalizumab) významně omezuje výskyt nežádoucích symptomů.

Mezi nejčastěji vyskytující se symptomy patří parézy, které spolu se spasticitou mohou výrazně omezovat chůzi. Častými příznaky jsou senzitivní příznaky (parestezie, dysestezie, neuropatická bolest), ataxie, únava, močová a střevní dysfunkce, zrakové poruchy (diplopie, poruchy perimetru, nystagmus), dysartrie, vertigo, neuropsychiatrické obtíže (deprese, kognitivní dysfunkce), bolesti hlavy, dysfagie, dyskineze a paroxysmální symptomy. V tabulce je přehled symptomů a možností jejich terapeutického ovlivnění.

Mezi novinky zaváděné do léčby patří zejména fampridin a kanabinoidy. Obě dvě látky zlepšují dosah chůze a jsou k dispozici již delší dobu, první z nich např. u Lambert- Eatonova syndromu (presynaptické poruchy nervosvalového přenosu).

Nejdůležitější funkcí je chůze

Fampridin existuje ve formě tablet s prodlouženým uvolňováním léčiva 4‑aminopyridinu. Přípravek byl vyvinut s cílem zlepšit chůzi u dospělých pacientů s RS. Při RS vede poškození myelinu k expozici kanálů v membráně axonů, což umožňuje únik draselných iontů; tím se zeslabuje akční potenciál, jejž nervová vlákna vedou. Na základě studií se ukázalo, že fampridin je schopen vedení signálů přes poškozené nervy zrychlovat, což může vést ke zlepšení schopnosti chůze.

Lidé s RS v průběhu svého onemocnění shodně hodnotí chůzi jako nejdůležitější funkci. Narušení chůze přímo souvisí se ztrátou nezávislosti, omezením pracovní schopnosti pacienta, je proto jedním z nejvíce devastujících následků RS a také jedním z příznaků, jež u pacientů s RS vyvolávají největší obavy. Může mít významný dopad na kvalitu života i na sociální začlenění. Data z recentní velké studie fáze III prokazují zlepšení rychlosti chůze u 42,9 % pacientů užívajících fampridin oproti 9,3 % lidí s placebem. Nejvyšší incidence nežádoucích reakcí, které byly u pacientů s RS identifikovány při placebem kontrolovaných klinických studiích, jsou infekce močových cest (přibližně u 12 % pacientů), i když kultivace infekci často neprokázala. Známé nežádoucí reakce na léčivo jsou převážně neurologického charakteru a zahrnují záchvaty, nespavost, úzkost, poruchy rovnováhy, závratě, parestezii, třes a bolesti hlavy. V květnu 2011 Výbor pro humánní léčivé přípravky EMA doporučil udělení rozhodnutí o registraci fampridinu (Fampyra) pro evropské země s předpokladem jeho uvedení na trh v Německu do konce tohoto roku.

Je vážnou chybou symptomy neléčit

Další možnost, jak zlepšit chůzi ovlivněním spasticity, představuje Sativex ve formě ústního spreje. 100 mikrolitrů spreje obsahuje 2,7 mg delta‑9‑tetrahydrokanabinolu (THC) a 2,5 mg kanabidiolu (CBD). Sativex je indikován jako přídavná léčba ke zlepšení symptomů u pacientů se středně těžkou až těžkou spasticitou (EDSS 4–7) způsobenou roztroušenou RS, kteří nedostatečně reagovali na jinou léčbu a u nichž bylo v průběhu postupného titrování léčby prokázáno klinicky významné zlepšení symptomů souvisejících se spasticitou. Jako součást endokanabinoidního systému člověka se kanabinoidní receptory CB1 a CB2 vyskytují převážně na nervových zakončeních, kde hrají důležitou roli při retrográdní regulaci synaptických funkcí. THC účinkuje na receptorech CB1 i CB2 jako částečný agonista, imitující účinek endokanabinoidů, což může vést ke změnám účinku neurotransmiterů (například snížení účinků excitačních neurotransmiterů, jako je glutamát).

Účinky Sativexu byly ověřeny v několika kontrolovaných klinických studiích, které prokázaly zlepšení spasticity, měřené desetistupňovou numerickou škálou a modifikovanou Ashwortovou škálou. Mezi časté nežádoucí účinky patří závratě a únava, méně časté jsou nechutenství, nausea, obstipace a poruchy nálady. Sativex v indikaci léčby spasticity je od jara letošního roku registrován v ČR, zatím však není běžně dostupný, protože nebyla stanovena cenová úhrada. Kanabinoidy byly též s úspěchem zkoušeny u pacientů s RS ke zmírnění neuropatických bolestí.

Symptomatická léčba je důležitou součástí komplexního přístupu k pacientům s RS a je vážnou chybou ji neposkytnout. Je nutné se vyhnout léčebné polypragmazii využitím léků, které mohou ovlivnit více symptomů. Antidepresiva mohou např. ovlivnit poruchy nálady, ale i zvýšenou únavu, léčba spasticity může zlepšit kvalitu chůze, ale i bolest. Dávky některých léků je třeba titrovat k potlačení nežádoucích účinků.

Zdroj: Medical Tribune