Co obnáší revaskularizace u diabetické nohy

DM je zásadní rizikový faktor ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). U diabetiků mezi 50 a 75 lety je šestkrát častější postižení periferního tepenného systému než u nediabetiků. Diabetici jsou daleko více ohroženi rozvojem kritické končetinové ischémie (CLI), symptomy aterosklerózy se u nich projevují o deset let dříve. Ulcerace a gangrény DK se objeví až u deseti procent dlouholetých diabetiků. Riziko vysoké amputace je u nich desetkrát (podle některých zdrojů patnáctkrát) vyšší a četnost malých amputací až několiksetkrát vyšší. Přitom prognóza u pacienta po vysoké amputaci (bérec, stehno) je přímo děsivá.

Perioperační mortalita dosahuje 13 až 23 procent, tříletá mortalita 61 %, pětiletá až 75 procent. U oboustranné vysoké amputace je prognóza ještě horší. V ČR se ročně provede něco přes 4 000 vysokých amputací. Zda jde o amputace po pokusu o revaskularizaci nebo bez něj, však dostupná statistika nerozlišuje.

Podíváme‑li se na klasifikaci kritické končetinové ischémie (nepleťme si ji s akutní ischémií) podle Fontaina, tak Fontaine III znamená přetrvávající klidové ischemické bolesti vyžadující pravidelně analgetika po více než týdny. Fontaine IV je pak ulcerace nebo gangréna nohy či prstů a kotníkový tlak pod 50 torrů nebo palcový tlak pod 30 torrů. V těchto stadiích je perfuze končetiny kriticky nízká a pacient je ohrožen ztrátou končetiny nebo její části.

Z hlediska prevence a dispenzarizace diabetiků je právě pro významně zvýšené riziko postižení periferního tepenného systému DK a tvorby defektů nutné diabetika pravidelně aspoň klinicky vyšetřit se zaměřením na možnou cévní patologii DK a výskyt pregangrén či defektů – pulsace tepen, kapilární plnění na akrech, barva kůže, otlaky, defekty, otoky. Na některých pracovištích je již zaveden cévní screening diabetiků – u každého se provede tužkový doppler, měření kapilární perfuze, a pokud je zjištěna abnormalita, pacient je odeslán na cévní ambulanci, resp. duplexní ultrazvuk. Podle nálezu se pacienti rozdělí do kategorií podle rizika cévních komplikací a jsou v určitých intervalech zváni na kontroly.

V každém případě, jakmile má ošetřující lékař podezření na ICHDK, je nutné pacienta odeslat na cévní ambulanci.

Diagnostika ICHDK u diabetiků

Základem je jistě klinické cévní vyšetření. Již při anamnéze si musíme uvědomit, že diabetik i při významném ischemickém postižení nemusí trpět klaudikacemi, což je dáno častějším postižením distálnějších úseků tepen DK, zejména bérce a nohy. Velmi často je přítomna polyneuropatie, která také modifikuje pacientovy subjektivní potíže.

Prvním projevem ICHDK tak může být až trofický defekt na dolní končetině – nejčastěji na noze. Zde je pak nutno určit, zda jde o defekt neuropatický, ischemický nebo kombinovaný. Pacient s rozvinutou polyneuropatií a retinopatií o defektu na noze vůbec nemusí vědět!

Při objektivním vyšetření cévní specialista dále posuzuje pulsace, kapilární návrat, barvu kůže, její vitalitu, možný zánět, deformity, otoky, otlaky, pregangrény, defekty, orientačně také senzorický deficit aker.

Duplexní ultrazvukové vyšetření tepen DK klade vzhledem k predilekci postižení bércových tepen zvýšené nároky na erudici sonografisty při hodnocení morfologického postižení a průtoků na bércovém řečišti, ale také na pedálních tepnách. Při zvažování chirurgické cévní rekonstrukce je také vhodné zhodnotit velkou safénu, popř. malou safénu nebo cefalickou žílu pro jejich možné použití na bypass.

Měření indexu kotník/paže (ABI) je u diabetiků téměř k ničemu, neboť přítomná mediokalcinóza tepen velmi často výsledek zcela znehodnotí. Lepší je ultrazvukové měření periferních tlaků na palci (pod 30 torrů jde již o CLI).

Měření transkutánního parciálního tlaku O2 (TcPO2) je poměrně nová metoda, která nám může v komplexu dalších vyšetření diagnostiku doplnit, zejména zhodnotit prognózu hojení defektů (pod 20 torrů špatná prognóza zhojení defektu), nebo prokáže lepší TcPO2 po revaskularizaci.

Měření však může dávat falešné výsledky, jak vyšší hodnoty např. při zánětlivém postižení oblasti, tak hodnoty falešně nízké (např. při nedokonalém umístění elektrody). Nově se provádí také měření TcPCO2. CT angiografie (CT AG) dnes již představuje zlatý standard při diagnostice cévních postižení DK. Zde mohou být limitace v zobrazení způsobeny kalcifikacemi tepen, které na jedné straně mohou postižení nadhodnocovat, ale na straně druhé také významné stenózy a obliterace maskovat. Sofistikované programy se však již snaží řešit i tento problém. Digitální subtrakční angiografie má v diagnostice stále své místo, a to zejména právě ve výše zmíněných situacích.

Jak CT AG, tak digitální subtrakční angiografie (DSA) při centrálnějším postižení tepen nemusí kvalitně znázornit tepny bérce a nohy. (U DSA je však možný přímý nástřik určité oblasti.) U těchto kontrastních vyšetření (také u MR AG) je nutné brát v úvahu eventuální diabetickou nefropatii, kterou kontrastní vyšetření může výrazně zhoršit.

Často jsou nutná další vyšetření – neurologické k posouzení polyneuropatie, RTG nohy k vyloučení osteolýzy skeletu, bakteriologie defektu pro možnost cílené ATB terapie, duplexní ultrazvukové vyšetření (dUZ) karotid, kardiologické či nefrologické vyšetření. Je‑li u diabetické nohy dle výše uvedených vyšetření zjištěna dobrá tepenná perfuze do periferie dolní končetiny, pak je defekt pravděpodobně neuropatický.

Indikace k revaskularizaci

Absolutní indikací k revaskularizace je kritická končetinová ischémie. Relativní indikací je stadium Fontaine II – klaudikační (zde více záleží na morfologii stenóz a okluzí tepen a jejich umístění).

Nejefektivnější revaskularizační postup by měla určit cévní indikační komise ve složení cévní chirurg, intervenční radiolog, popř. angiolog a neurolog. Musíme si však uvědomit, že neléčíme angiografické snímky, ale pokaždé zcela unikátního pacienta.

Proto je nutné zvážit všechny atributy indikace – subjektivní potíže, objektivní nález jak klinický, tak angiografický, v úvahu musíme brát komorbidity, biologický věk pacienta, anesteziologická rizika jednotlivých revaskularizačních postupů.

U floridních infikovaných či nekrotických defektů je před revaskularizací nutný débridement – např. incize, drenáž, malá nekrektomie a ATB terapie – nejprve empiricky a poté dle výsledků kultivace a citlivosti.

Principiálně jsou tři možné cesty revaskularizace:

- endovaskulární výkon,

- cévněchirurgický výkon,

- hybridní revaskularizace.

Endovaskulární výkon je minimálně invazivní, což je výhoda u infikovaných defektů, a snižuje riziko infekce v oblasti cévní rekonstrukce. Méně oběhově zatěžuje pacienta, není nutná anestezie (mimo lokální). Intervenční radiologové disponují stále se rozšiřující škálou endovaskulárních technik – PTA, PTA stent, rotarex, kontinuální lokální trombolýza, subintimální rekanalizace, Silver‑Hawk aterotomie. Limitací endovaskulárních výkonů je zejména délka uzávěru tepen a jejich kalcifikace, také však přítomnost nefropatie – viz výše.

I cévní chirurgie má širokou škálu revaskularizačních možností. V aortoilickém úseku aortofemorální bypassy, ilikofemorální bypassy, ilikoprofundální bypassy.

Ve femoropopliteálním úseku femoropopliteální (F‑P) proximální bypass, dezobliterace tepen, plastiky (např. profundoplastika), femoroprofundální bypass. V popliteokrurálním úseku může provést F‑P distální bypass, femorokrurální bypass, femoro(popliteo) pedální bypass, jump bypassy, bridge bypassy. Extraanatomické bypassy zahrnují cross‑over ilikofemorální, femorofemorální, cross‑over femoropopliteální bypass, axilofemorální bypass.

Při chirurgické revaskularizaci preferujeme u diabetické nohy vždy autologní žilní grafty, popř. štěpy z uzavřených tepen (např. štěp z obliterované arteria femoralis superficialis, AFS). Tyto autologní materiály jsou odolnější vůči infekci.

U pacientů s DM se často setkáváme s multietážovým postižením arteriálního řečiště. V mnohých případech si nevystačíme s jedním typem revaskularizačního výkonu a jediným řešením je kombinovaný (hybridní) operační výkon. Znamená to, že v jedné době probíhá chirurgická revaskularizace + endovaskulární výkon na vtokovém nebo výtokovém tepenném traktu.

Tyto hybridní výkony významně rozšiřují revaskularizační možnosti při kritické ischémii s ohrožením končetiny. Jde o trend v revaskularizaci posledních let.

Sledování dlouhodobých výsledků je obtížné

V našem Centru cévní a miniinvazivní chirurgie v Nemocnici Podlesí v Třinci jsme v období od ledna 2007 do června 2009 chirurgicky nebo hybridně revaskularizovali 189 pacientů s kritickou končetinovou ischémií. (Do sdělení nejsou zahrnuti pacienti, kteří podstoupili pouze endovaskulární léčbu na oddělení naší intervenční radiologie.)

Krátkodobé výsledky u revaskularizovaných pacientů našeho souboru perioperačně + dva měsíce po výkonu jsou následující. U diabetiků bylo provedeno celkem 85 revaskularizačních výkonů s nutností sedmi vysokých amputací (8,2 procenta); u nediabetiků celkem 104 revaskularizačních výkonů s nutností šest vysokých amputací (5,8 procenta). Dohromady tedy bylo 13 (7 %) vysokých amputací do dvou měsíců od výkonu. Perioperační mortalita byla 3,2 procenta. Je však nutno si uvědomit, že pacienti s kritickou ischémií jsou velmi často závažně polymorbidní a perioperační mortalita jde ponejvíce na vrub závažných komorbidit.

Dlouhodobé výsledky záchrany končetiny se u těchto pacientů velmi obtížně sledují a hodnotí. Pacienti jsou z různých regionů, často se vytrácejí z dispenzarizace, umírají ve sledovaném období na jiné choroby. Ze specializovaných cévních pracovišť se nejčastěji objevuje údaj kolem 85 % dlouhodobě zachráněných končetin před vysokou amputací.

Co říci závěrem? Lékař by měl vždy myslet na možnost postižení tepenného stromu u diabetiků, zejména dlouholetých. A pokud ji lékař nezanedbá, položil základ pro včasnou a úspěšnou diagnostiku, revaskularizaci a záchranu končetiny.

Zdroj: MedicalTribune