COVID-19 u dětí a dospívajících: Symptomatologie a klinický průběh

Na počátku prosince 2019 se v čínském městě Wuhan v provincii Hubei objevilo více případů těžké pneumonie nejasného původu (1,2). Většina nemocných uváděla kontakt s městským tržištěm, ve kterém se prodává mnoho druhů živých zvířat.

Onemocnění se rychle rozšířilo do dalších oblastí Číny a následně do celého světa. Původce se podařilo identifikovat 3. ledna 2020 – je jím nová forma opouzdřeného RNA koronaviru, který byl prokázán v vzorcích z bronchoalveolární laváže pacienta z Wuhanu. Kauzalita byla následně potvrzena čínským Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (3-5).

Světová zdravotnická organizace tento virus 7. ledna 2020 pojmenovala „2019 novel coronavirus“ (2019-nCoV). 11. února 2020 pojmenovala WHO onemocnění vyvolané 2019-nCoV jako „2019 coronavirus disease“ (COVID-19). O měsíc později, 11. března 2020, byl stav šíření nemoci COVID-19 na celém světě označen za pandemii. Počet nemocných na všech kontinentech každodenně stoupá a dosahuje řádu stovek tisíc. Bohužel nepřetržitě stoupá i počet zemřelých.

Na základě dostupných dat z Číny představují děti do 19 let jen 2 % všech diagnostikovaných nemocných. Přes pravděpodobně nižší virulenci a incidenci infekce u dětí mohou právě děti působit jako potenciální vektor a přenášet infekci na zranitelnější skupiny populace.

V minulých dnech uveřejnil časopis Pediatrics článek čínských autorů (6), který shrnuje zkušenosti s onemocněním COVID-19 u 2143 pediatrických pacientů diagnostikovaných mezi 16. 1 a 8. 2. 2020. Z nich 34 % bylo diagnostikováno na základě pozitivního laboratorního nálezu virové nukleové kyseliny a u 66 % byla diagnóza klinická – podle příznaků a epidemiologické souvislosti. Onemocnění postihovalo děti a dospívající každého věku, medián věku byl 7 let. Zastoupení chlapců a dívek bylo přibližně vyrovnané.

Pět stupňů závažnosti „pediatrického COVID-19“

Závažnost COVID-19 byla rozdělena podle klinických příznaků, laboratorních nálezů a rtg plic na 5 stupňů (7):

1. Asymptomatický průběh: bez klinických projevů, normální rtg plic; pozitivní výsledek testu na přítomnost nukleové kyseliny viru;

2. Mírný průběh: příznaky onemocnění horních dýchacích cest, včetně horečky, slabosti, bolesti svalů, kašle, bolesti v krku, sekrece z nosu a kýchání. Fyzikální vyšetření ukazuje zarudlé hrdlo a normální poslechový nález. Některé případy mohou probíhat bez teploty nebo mohou mít jen gastrointestinální příznaky – nauzeu, zvracení, bolesti břicha a průjem;

3. Středně závažný průběh: s pneumonií, častá horečka, kašel - většinou zpočátku suchý a následovaný produktivním kašlem. U některých dětí pískoty, ale bez dušnosti. Auskultačně suché nebo vlhké fenomény. U některých dětí mohou chybět klinické příznaky, ale na CT hrudníku je subklinické postižení plic;

4. Těžký průběh: časné respirační příznaky jako horečka a kašel, které mohou být doprovázeny gastrointestinálními příznaky – průjmem. Onemocnění má progresivní průběh během jednoho týdne, rozvíjí se dušnost s centrální cyanózou. Saturace klesá pod 92 % a objevují se klinické známky hypoxie;

5. Kriticky závažný průběh: Stav dětí může rychle progredovat do syndromu akutního respiračního distresu (ARDS) nebo respiračního selhání. Může se rozvinout šok, encefalopatie, poškození myokardu nebo srdeční selhání, poruchy koagulace a akutní poškození ledvin. Orgánové poškození může ohrožovat život.

Klinický průběh „pediatrického COVID-19“

Převážná většina dětí (90 %) měla asymptomatický, mírný nebo středně závažný průběh nemoci. Přesto u některých dětí měla nemoc závažný průběh a jeden 14letý chlapec na onemocnění zemřel (6). Autoři sdělení neuvádějí bližší okolnosti jeho úmrtí.

Ve všech věkových skupinách probíhalo asi u poloviny případů onemocnění mírně a ve 40 % středně závažně. 5 % dětí mělo těžký průběh nemoci s dušností a hypoxií (mnohem nižší podíl, než se uvádí u dospělých) a u 0,6 % dětí se rozvinul ARDS a/nebo multiorgánové selhání. Podíl dětí v těžkém stavu – tj. s těžkým a kriticky závažným průběhem – se lišil podle věku. Zatímco u dětí v prvním roce života představoval 10,6 %, u dětí ve věku 1-5 let činil 7,3 %, ve věku 6-10 let 4,2 %, ve věku 11-15 let 4,1 % a ve věku 16 let a více pouhá 3,0 %. Rozdělení podle závažnosti průběhu v jednotlivých věkových skupinách uvádí tabulka (údaje jsou zaokrouhleny na celá procenta).

Z tabulky vyplývá, že skupina asymptomatických dětí je silně podhodnocena – většina asymptomatických dětí pravděpodobně nebyla vyšetřena a diagnostikována.

Rizika „pediatrického COVID-19“

(1) Zatímco dětská populace jako celek má zpravidla mírnější průběh nemoci COVID-19, na základě analogie s jinými koronavirovými infekcemi lze předpokládat, že určité skupiny dětí jsou velmi zranitelné – patří mezi ně kojenci, děti s plicním onemocněním a děti poruchou imunity (8). O druhé a třetí skupině se analýza čínských autorů nezmiňuje;

(2) Vlivem často asymptomatického nebo oligosymptomatického průběhu hrají děti významnou úlohu v komunitním přenosu a šíření virové infekce. Dostupné údaje ukazují, že děti mají častěji formu COVID-19 s onemocněním horních dýchacích cest (včetně nasofaryngeálního nosičství) než formu s postižením dolních dýchacích cest. Navíc se ukazuje, že virus se vylučuje stolicí několik týdnů po diagnóze a může se replikovat ve střevě, což může vést i k fekálně-orálnímu přenosu zejména u kojenců a batolat, která ještě neudržují čistotu. Protrahované vylučování viru nosním sekretem a stolicí může udržovat komunitní riziko infekce ve školkách, školách i v rodinách (8);

(3) Vertikální přenos COVID-19 z matky na plod zatím prokázán nebyl. Řada infekčních nemocí ale může u těhotných žen probíhat v závažnější formě a může nepříznivě ovlivnit vývoj plodu;

(4) Mnoho infekčních nemocí má u dětí jiný průběh než u dospělých. Bližší porozumění těmto rozdílům může přispět k porozumění patogeneze nemoci COVID-19, ale také ke způsobu ošetřování nemocných dětí a k vývoji kauzální terapie.

Informace výboru České pediatrické společnosti, zpracoval Prof. MUDr. Jan Lebl, CSc. dne 22. 3. 2020

Zdroj: MT