COVID‑19 v druhé polovině října bez příkras

Nebudeme si do očí lhát, že nás čeká procházka růžovým sadem. Nebudeme teď hledat viníka, proč na tom je Česko nejhůř z celého světa. Připomeňme si data. „Všichni se musejí nachystat, že nás teď čeká několik týdnů, jaké české zdravotnictví ještě nezažilo. Doufejme, že už je ani nezažije. Takové omezení péče tu nikdy v historii nenastalo. Je to situace, se kterou nikdo nemá zkušenost.

Za týden od tohoto rozhovoru se Česko stalo „černou tečkou“ na koronavirové mapě světa, jak píší mnohá média. Podle epidemiologů lze očekávat světlo na konci tunelu s příchodem vakcíny. O tom, jak daleko tato doba je, i o tom, co se děje kolem nás i ve světě, se hovořilo ve virtuálním kursu Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ), jehož se aktivně účastnili Mgr. Zdeněk Kyselý (epidemiolog ministerstva zdravotnictví), RNDr. Ondřej Májek, Ph.D. (ÚZIS), MUDr. Petr Smejkal (hlavní epidemiolog IKEM) a RNDr. Marek Petráš, Ph.D. (Ústav epidemiologie a biostatistiky 3. LF UK).

Opatření, která nikdo nechápe

Kurs se konal v době přijímání překotných opatření, která nejsou pro laiky příliš srozumitelná a dostatečně vysvětlená. Navíc se na veřejnost dostal graf (z Ústavu zdravotnických informací a statistiky, ÚZIS), který se okamžitě stal předmětem dezinterpretace. Vyplývalo z něj (kromě nárůstu počtu nákaz z neznámého zdroje), že k infekci ve školách, hromadných a sportovních akcích došlo v minimální míře v porovnání s počtem nákaz v zaměstnání a rodině. Paradoxně po celé Evropě došlo k významnému nárůstu počtu případů po návratu dětí do škol. U dětí probíhá onemocnění inaparentně, ale děti představují zdroj infekce pro své rodiny. Při nedostatečných trasovacích kapacitách pravděpodobně byly děti pominuty.

Ze svého okolí vím minimálně o deseti případech, kdy pacienti s vysoce suspektním COVID‑19 (horečka, kašel, bolest hlavy a kloubů, ztráta chuti a čichu) nebyli testováni a raději se dobrovolně uchýlili do soukromé izolace. I z toho lze usuzovat, že celkový počet lidí, kteří byli infikováni, mnohonásobně převyšuje oficiální statistiky.

To potvrzují i slova prof. Vojtěcha Thona (Centrum Recetox, MÚ a AKIMED, Brno), který vede velkou epidemiologickou studii, v níž se zjišťuje přítomnost středně nebo nízce afinitních protilátek a vývoj paměťových protilátek v čase. Pro Deník N řekl profesor Thon: „Protilátky (proti SARS‑CoV‑2) jsou měřitelné u 15 procent lidí, kteří se prozatím do výzkumu zapojili. I když vzorek populace zatím není statisticky relevantní, jedná se o podstatný rozdíl v rámci vývoje ve srovnání s předchozími měsíci. Svědčí to také o velké virové náloži v Česku.“

Bylo to nutné? Třicet dva kroků pro vládu ČR z května 2020 zapadlo!

Den před uzávěrkou MT vláda rozhodla, že do Česka budou povoláni zahraniční zdravotníci, už několik dní vojáci stavějí polní nemocnici. Muselo k tomuto stavu dojít? Nemá cenu v této době za každou cenu hledat viníka, proč se Česko z premianta stalo propadlíkem. Byl však odhalen onen záhadný člověk, který přišel v březnu na ministerstvo zdravotnictví s excelovou tabulkou s predikcí vývoje epidemie, když se nic neudělá. Po několika málo „kontrolních dnech“, kdy vývoj přesně kopíroval předpověď, došlo k zásadním restriktivním opatřením, která zabrala. Onen tajemný muž je šéf Direct pojišťovny Pavel Řehák. Ten se svým týmem expertů připravil koncepční dokument pro vládu ČR Systém rychlé reakce na případnou druhou vlnu COVID‑19 a další epidemie: 32 kroků pro ČR v dalších týdnech, a to nikoli v září, jak jsme zaslechli, ale 26. května 2020!

Vláda se vznášela v oparu vítězství a opozice slavila na Karlově mostě. Jak jsme již kdysi upozornili – předčasně. Jedno bylo virologům a epidemiologům jasné – SARS‑CoV‑2 tu je a jen tak nezmizí.

Co stále nevíme o SARS‑CoV‑2

Možná už víme o novém koronaviru více než zjara: třeba to, že remdesivir není slibovaným zázrakem, což muselo být jasné každému, kdo umí číst grafy účinnosti v odborných publikacích. New England Journal of Medicine zveřejnil 22. 10. výsledky studie s tocilizumabem s naprosto kontroverzními výsledky. Riziko intubace nebo úmrtí statisticky nevýznamně snižoval, ale oproti placebu zhoršoval průběh a prodlužoval dobu oxygenoterapie.

Určitě nevíme, jak dlouho přetrvává imunita, proč se někteří lidé nenakazí i po přímém kontaktu a jaké dlouhodobé následky můžeme očekávat. Již se ví, že SARS‑CoV‑2 působí trombofilní stav, ničí endotel cév, má neurologické i ledvinné následky. I nemocní s lehkým průběhem se po dlouhé týdny potýkají s dekondicí (i sportovci), únavou, dušností a bolestmi hlavy. Teprve po čase v horizontu let zjistíme, zda nedošlo k nárůstu případů třeba onkologických či endokrinologických onemocnění. O tom, že může dojít k dlouhodobému postižení plic, již bezpochyby víme.

Spasí nás vakcíny?

Otázkou je rychlost vývoje a klinických studií u vakcín. Vzhledem k tomu, že jen menší část vyvíjených vakcín se v klinických studiích osvědčí, nelze propadat bezbřehému optimismu. Zkoušejí se čtyři typy vakcín: inaktivované, subjednotkové, adenovirus‑vektorové (to je první registrovaná ruská vakcína Sputnik 5) a mRNA, které představují průlomový přístup k vývoji vakcín.

První vakcíny vstupují do fáze III klinických studií a první předběžné výsledky (z fází I a II) naznačují, že vakcíny vesměs vyvolávají dobrou imunitní odpověď, ale nežádoucí účinky také nemusejí být zanedbatelné. V této souvislosti se hovoří o roztroušené skleróze, transverzální myelitidě, nespecifikovaném vážném onemocnění a dokonce úmrtí (zatím nelze vyloučit, že šlo o těžký průběh COVID‑19 u pacienta na placebu). I když vakcíny v současnosti představují naději, že pandemie někdy skončí, zatím k nim dálnice nevede! K vakcínám se ještě budeme opakovaně vracet, protože jde skutečně o hot topic.

Epidemiologická situace ve světě a v ČR

Docentka Dana Göpfertová kurs IPVZ uvedla tím, že původně byl plánován jako prezenční shrnutí zkušeností z doby COVID‑19. Situace je však úplně jiná. Kurs IPVZ se konal 21. října 2020, tedy dva dny před uzávěrkou novin Medical Tribune. Už v té chvíli patřilo Česko mezi deset zemí s nejvyšším počtem infikovaných. Téměř ve všech okresech byla mnohonásobně překročena průměrná dvoutýdenní incidence oproti doporučované stratifikaci bezpečnosti země, kdy se hodnotí počet případů na 100 000 obyvatel za 14 dní (150 na 100 000), počet provedených testů na 100 000 obyvatel během posledního týdne a podíl pozitivních z celkového počtu provedených testů během posledního týdne. V zelené bezpečné zóně jsme se ocitli v počtu provedených testů (více než 2 000 na 100 000 obyvatel za poslední týden).

Nemá význam rozepisovat se o konkrétních číslech, protože hned následující den (22. 10. 2020) se Česko vyšvihlo na celosvětové první místo v záchytu infikovaných (a to nezohledňuje počet pozitivních netestovaných). V počtu úmrtí na 100 000 se začínáme ucházet řečí sportovních komentátorů o „místo na bedně“.

Otázkou je, jak spolehlivá data poskytuje například Indie či další země, kde je dostupnost zdravotní péče velmi heterogenní. Určitou satisfakcí může být, že nestoupá smrtnost COVID‑19; oproti jarním měsícům dokonce klesá (a to jsou započteni jen ti s prokázanou pozitivitou). Další dobrou zprávou je, že se nezvyšuje procento pozitivních, kteří vyžadují hospitalizaci – stále se pohybuje kolem čtyř procent –, a podíl pacientů v těžkém stavu. Při dramatickém nárůstu infikovaných se v těchto dnech však přibližujeme do situace, kdy bude zdravotnický systém přetížen. Jak bylo již milionkrát řečeno, nemocnice můžeme zorganizovat v náhradních prostorách, lůžka, ventilátory a ochranné obleky lze koupit, ale lidí se nám brzo nebude dostávat. Poměrně značný počet zdravotníků je infikován nebo v karanténě (mnozí za zvláštního režimu pracují), mnozí se starají o děti po zavření škol. Při tom je část příhraničních oblastí Německa a Rakouska odkázána na práci českých zdravotníků a pracovníků v sociálních službách, bez nichž by jejich regionální systém zkolaboval (viz box).

Ani další země EU, a to včetně Spojeného království, které se už do EU nepočítá, na tom nejsou skvěle. Nárůst infikovaných vykazují všechny členské státy EU, přičemž nejvyšší incidence je pozorována ve velkých městských aglomeracích. V těsném závěsu za ČR postupuje Belgie, situace není zvládnuta ani v „příkladném“ Nizozemsku, Francii a Španělsku.

Statistika je přesná věda o nepřesných číslech

Kvalita statistických analýz a modelů vždy záleží na kvalitě vstupních dat. Z tohoto pohledu je dobré si ujasnit, jaká data jsou zadávána do mezinárodních srovnání, a ověřit si definici jednotlivých zadávaných dat v jednotlivých zemích. Vzhledem k tomu, že se za pandemie definice mnohdy za pochodu mění, je přínosem se před vyhlášením paniky na vstupní data podívat podrobněji. V „první vlně“ vykazovaly statistiky mnoha zemí jako vyléčené pacienty po dvou týdnech po zjištěné pozitivitě. U nás se vyžadovaly dva po sobě následující negativní testy.

Smrtnost COVID‑19 je podle WHO počet zemřelých osob s pozitivním testem ve zdravotnickém zařízení nebo podle údajů hygienické služby. V různých zemích však mohou do statistik vstupovat data stanovená podle jiných standardů. Úmrtnost na koronavirus je lépe sledovat v širších souvislostech, například jako celkovou úmrtnost v meziročních srovnáních v určitém časovém úseku, tj. ekologická data, která nepředstavují prospektivní epidemiologickou studii.

Co znamená reprodukční číslo?

Obecně jde o průměrný počet pozitivních, kteří jsou infikováni jedním jedincem. Reprodukční číslo (R) má zcela jiný význam u naivní populace než u populace částečně necitlivé (promořené či vakcinované). Zpočátku pandemie činilo R 2–3, v současnosti se pohybuje v ČR kolem 1,5. Hodnota R, která byla zjara úspěchem a vedla k omezení nárůstu infikovaných, je nyní příčinou exponenciálního růstu. Ono také záleží na tom, kolik infikovaných v populaci máme, a to nebereme v úvahu existenci tzv. superspreaders, což v řeči čísel znamená, že 10 procent infikovaných (byť bezpříznakových) nakazí 80 procent těch, u nichž dojde k průkazu přítomnosti viru.

Další limitací statistických modelů je zpoždění detekce a projevů onemocnění (bylo zohledněno v mechanistických modelech prof. Duška v jarních měsících). Infikovaný člověk je tři až čtyři dny bez příznaků, ale již infekci šíří, pak u něj (možná) propukne symptomatické onemocnění (dá se testovat, když se zadaří), po dalších deset dnů kolem sebe infekci může šířit (záleží na tom, jak brzo dostane zprávu o výsledku testu). Na vstupu statistických modelů je velké množství proměnných a až zpětné hodnocení ukáže validitu vstupních dat i modelů.

Epidemiologická opatření ve zdravotnických zařízeních

Základním principem, aby epidemiologická opatření fungovala, je velmi pečlivá komunikace s vysvětlením důvodů pro přijatá opatření. To platí jak v celonárodním měřítku, tak i lokálně, na úrovni každého zdravotnického zařízení.

Podle zjištění jednoho zdravotnického zařízení se zdravotníci neinfikují při péči o nemocné, ale o pauzách, kdy s ochrannými pomůckami odloží i obezřetnost: nakazí se od svých kolegů. Doporučené opatření: konzumovat jídlo o samotě.

Nemocnice by měla mít svůj krizový a epidemický plán, který se upravuje podle každodenní situace. To je role krizového pandemického štábu, který se v krizové době schází denně.

V současnosti nejsou českým standardem jedno‑ či dvoulůžkové pokoje, což by umožňovalo pacienty se suspektním či prokázaným COVID‑19 izolovat.

V zabránění šíření uvnitř zdravotnického zařízení/nemocnice by měl být definován/omezen vstup a všichni příchozí by se měli podrobit měření teploty, respektive antigennímu testu na přítomnost SARS‑CoV‑2 (výsledek do 15 minut) a současně odběru materiálu na vyšetření PCR. Antigenní test má senzitivitu kolem 90 procent, proto je nutná verifikace PCR. Senzitivita antigenních testů však stoupá s virovou náloží.

Osvědčila se kontrola zásobování, zákaz služebních cest, mandatorní testování všech přijatých a překládaných pacientů.

Všichni zdravotníci, kteří přicházejí do kontaktu s COVID‑19 pozitivními pacienty, by měli mít respirátor FFP2; ti, kteří vykonávají rizikové výkony (intubace, péče o tracheostomii, invazivní plicní ventilace apod., tzv. aerosol generating procedure), by měli používat ventilátor FFP3. Nezbytnou součástí opatření je nácvik oblékání/svlékání ochranných obleků a pomůcek.

Úkolem do budoucnosti bude vybavit všechna zdravotnická zařízení místnostmi urgentního příjmu s negativním tlakem vzduchu s HEPA filtry, protože i přes vyšší pořizovací náklady se existence těchto opatřeni vysoce vyplatí z dlouhodobého hlediska.

Zdroj: MT