COVID‑19 v New Yorku očima lékaře ve výcviku aneb Na život a na smrt
Specificky bych rád pozdravil paní doktorku Sykora, která již na Medical Tribune publikuje svoji skvělou reportáž na pokračování. Pokorně doufám, že i tento příspěvek z pohledu českého lékaře, který v USA teprve začíná, přispěje k dotvoření celkového obrazu dnešních dnů v New Yorku, aktuálním světovém epicentru pandemie COVID‑19.
Jak jsem prožíval postup krize v New Yorku?
První přednášku na téma COVID‑19 jsem na naší instituci zaznamenal 11. března t.r. V té se mluvilo o tom, že se epicentrum pandemie přesouvá z Číny do Evropy. Výjevy z Itálie v té době působily vzdáleně a zprávy o celonárodní karanténě byly pro mnohé těžko uvěřitelné, teprve před měsícem jsem si na červen zakoupil letenku do Prahy přes Paříž a v té době jsem nepochyboval, že epidemie odezní bez větších dopadů podobně jako série ptačí, prasečí a podobné chřipky v letech předchozích. Přesto nervozita neustále vzrůstala a nemocnice se snažily na poslední chvíli připravit, jak se dalo. Z teoretické části prezentace, která se týkala manažerských výstupů nemocničního vedení, jsem si zapamatoval, že „cyklus managementu katastrof “ vizuálně připomíná tibetskou mandalu.
Na závěr nám byl prezentován případ pacienta ve středním věku z Wu‑chanu, u kterého začal kašel a zimnice v lednu t.r. Poté ještě šest dnů pracoval a sedmého dne poprvé popisoval subjektivní horečku. Osmý den se rozvinula dušnost a únava a pacient došel na pohotovost, kde byla naměřena horečka 39 °C. Po rentgenu plic s nálezem korelujícím s pneumonií byla započata léčba methylprednisolonem a moxifloxacinem, devátý den byl pacient testován na COVID‑19 s pozitivním výsledkem. Byla přidána antivirotika lopinavir a ritonavir a interferon, horečka ustoupila. Dvanáctý den byl přidán meropenem. Po celou dobu přetrvával kašel, únava a dušnost. Čtrnáctý den večer pacient zemřel.
S tímto klinickým obrazem vypjatého a často marného boje o život dosud zdravých pacientů různých věkových kategorií jsme měli být záhy konfrontováni tváří v tvář. Bylo doloženo, že pacient nula do USA, konkrétně do Seattlu, přicestoval 19. ledna z Wu‑chanu, načež se virus rozšířil mezi seniory v jednom z místních domovů s pečovatelskou službou. Nejtvrdší dopad na New York proběhl mezi polovinou března a počátkem května. I v naší nemocnice byla nepochybně nejvíce zasažena interna.
V měsíci březnu jsem měl stáž na pediatrické pohotovosti (ER) v nemocnici na Coney Islandu. V dospělé části se v jednu chvíli sešlo i přes sedmdesát pacientů, velká část z nich vyžadovala okamžitou intubaci či resuscitaci. Kód „Dr. Pacemaker, Dr. Pacemaker“, který slouží pro přivolání ARO týmu bez vyvolávání paniky v okolostojících, zněl z nemocničního rozhlasu bez přestávky. Záhy došlo k uzavření pediatrického oddělení na Coney Islandu a jeho přeměně na JIP pro COVID‑19 pozitivní pacienty. Stejně tak byla dne 31. března přeměněna celá moje domovská univerzitní nemocnice University Hospital of Brooklyn s téměř 900 lůžky na nemocnici výlučně pro COVID‑19 pozitivní pacienty.
Podobně jako v ČR byl zpočátku velkým tématem všudypřítomný nedostatek. Nedostatek ochranných pomůcek, personálu, strach z hrozícího nedostatku nejen ventilátorů a přístrojů BiPAP pro neinvazivní ventilaci, ale i medicinálních plynů či sedativ potřebných pro intubaci. Jeden respirátor N95 nám byl přidělován na pět dnů a jednorázová rouška na celý den, což bylo ještě štěstí. Lékaři byli povoláváni na dospělý urgentní příjem, internu a intenzivní péči z různých oddělení včetně pediatrie či psychiatrie, všem nám byla zrušena dovolená. Ačkoli kolegové sdíleli na uzavřených skupinách četné kreslené vtipy na téma pediatrická péče o geriatrického pacienta atp., všem bylo úzko.
Na vrcholku oné pověstné křivky byla v New Yorku zaznamenána úmrtí jak atestovaných lékařů, tak i sester a pracovníků nemocniční administrativy. Napříč Spojenými státy umírali rezidenti, mladé matky a otcové od rodin. Jednalo se o otřesné zprávy pro všechny zúčastněné, byly zaznamenány sebevraždy mezi zdravotníky. U města New York zakotvila letadlová loď jako rezervní lůžková kapacita. Před nemocnicemi stály chladicí náklaďáky pro odvoz kadáverů, úmrtí se počítala na desítky denně a pohřbívalo se i do hromadných hrobů.
Mnozí moji kolegové byli infikováni. Manifestace byly často odlišné od učebnicového průběhu. U jedné kolegyně z ER se rozvinula náhlá slabost a zrychlený dech. U další se příznaky běžné virové infekce osmý den proměnily v akutní dušnost. Doma si monitorovala saturaci přenosným pulsním oxymetrem a užívala albuterol. Desátý den se uzdravila. Z mých starších kolegů v primární péči se nakazila přinejmenším polovina, měl jsem o ně upřímný strach, ne všichni jsou nejmladší. Naštěstí se uzdravili. Hluboce mě zasáhla zpráva o úmrtí lékaře z naší interny. Nejsem si jistý, jestli je vhodné ho jmenovat, ale byl vynikající kapacitou v oboru pneumologie a akutní péče. Bylo mu jen lehce přes šedesát let. Více než měsíc byl dobrovolně zapřažen v režimu nekonečných denních a nočních služeb. Oslabení organismu vedlo k nákaze a rozvoji COVID‑19 a i přes nejlepší péči dne 27. dubna nákaze podlehl. Ač nejsem vždy vyznavačem hlasitého amerického stylu s jásotem, potleskem vestoje a příběhy o superhrdinech, lidé jako tento lékař pro mě opravdovými superhrdiny jsou. Nejvyšší respekt jeho památce!
K otázce na původ viru podle všech dostupných ověřitelných zdrojů není důvod věřit, že virus byl uměle geneticky upraven. Neschopnost a zároveň všehoschopnost nedemokratických režimů, kde neexistují zpětnovazebné mechanismy, tak významné pro správné fungování i jen jednoho jediného organismu, jsou nejlepší odpovědí na otázky typu Kdo? Kdy? Kde? A jak? v případě počátečního rozšíření koronaviru. Intenzivní migrace a letecká doprava v New Yorku, vysoká hustota obyvatelstva spolu s neochotou federálního vedení neprodyšně uzavřít zemi hned v prvopočátku dokonaly zbytek. Vždyť na internetu lze spolehlivě dohledat, že populace města přesahuje osm milionů, což se dá řádově srovnat s populací ČR, avšak jeho rozloha je stonásobně menší!
Léčebné režimy se střídaly, chlorochin samostatně či v kombinaci byl chvíli doporučován i prezidentem Trumpem, poté relativně kontraindikován. Hypotézy o zázračných účincích steroidů, poté o endoteliální dysfunkci a potřebě heparinizace se množily a zatím jediné, co je jisté, je to, že evidence‑based doporučení chybějí.
Mladí lékaři v USA (nejen) v době krize
Úděl lékařů v atestační přípravě je v USA v porovnání se západoevropskými standardy tvrdý. V prvním roce, na pozici „intern“, si člověk připadá jako robot, rozsah zdravotnické dokumentace je na hranici únosnosti, zejména v nemocnicích se starším nemocničním systémem. Starší lékaři ve výcvikových nemocnicích dokumentaci jen kontrolují a podepisují. Naštěstí ve vyšších ročnících rezidentury člověk získává větší svobodu a zodpovědnost za vedení týmu a prostor k sebevzdělávání. V době pandemie však tento teoretický koncept zaniká, naopak starší rezidenti jsou první na ráně, pokud je zapotřebí získat pracovní sílu v polovojenském režimu s více než 80hodinovými pracovními týdny.
Vedle přelidněnosti a nedostatků veřejné dopravy nadále ztěžují život rezidentům v New Yorku vysoké životní náklady. Mezi měnami nemá moc smysl v tomto případě převádět, ale pronájem malé samostatné garsonky, který přesahuje padesát tisíc korun měsíčně, či nájem za prostorný byt v moderní budově s bazénem blížící se nekonečnu je noční můra pro každý rodinný rozpočet. Po ukončení tréninku se zdejším lékařům nabízí solidní kariéra, pár vyvolených jedinců si vybuduje milionový byznys a/nebo se stane průkopníky, tak jako například doktor Pomahač, slavný profesor na Harvardu, atd. Na většinu zbude alespoň respektovaný způsob obživy zajišťující materiální dostatek pro rodinu. Vidět před sebou i po překonání prvního náročného roku ještě troj‑ až pětinásobek je každopádně pro mnohé drsná vyhlídka.
Protože jsem jedním ze zástupců našich pediatrických rezidentů v nemocničních odborech (CIR), měl jsem v době pandemie blízko k tématu mimořádného odměňování za zvýšené pracovní riziko. Financování středního personálu probíhalo z jiných finančních zdrojů než financování rezidentů, pro získání dočasné výpomoci bylo sestrám z vnějšku dočasně vypláceno s trochou nadsázky za týden tolik, co rezidentům za rok. Proto bylo cílem odborů dosáhnout po vzoru některých okolních nemocnic zvláštních odměn i pro kmenové lékaře a rezidenty.
Nadto byla vedením městských nemocnic v průběhu pandemie vydána „náhubková vyhláška“, která zakazovala zaměstnancům vyjma delegovaných mluvčích hovořit do médií jménem nemocnice pod pohrůžkou postihů, či dokonce ztráty pracovního místa.
Musím připustit, že kontroverzní diskuse s nemocničním vedením probíhaly převážně mimo mě, v rámci odborů máme placené „organizátory“ z povolání, kteří se zabývali definováním zaměstnaneckých požadavků, naším úkolem bylo spíše poskytovat interní zpětnou vazbu, s výjimkou některých starších kolegů, velmi zkušených s místními procedurami odborového vyjednávání.
Byl jsem účasten jedné telekonference s ředitelem celé sítě veřejných městských nemocnic NYCHHC dr. Katzem ve druhé polovině dubna, kde nám byly poskytnuty záruky, že přinejmenším žádný člen odborů nebude postihován za styk s médii, pokud nebude ohrožena ochrana osobních údajů pacientů. Mimořádná „riziková platba“, popř. platba za „narušení plánu rezidenčního tréninku“ po vzoru některých okolních nemocnic se prozatím nedohodla, další jednání probíhají na úrovni vedení města. I takové jednání jsem ale považoval za dobrou ukázku fungování zdejší demokracie. Můj osobní dojem je, že zdravotnické organizace mají v očích legislativy a exekutivy v USA o něco větší přirozenou autoritu, než je tomu v ČR. Naopak organizace v odborech má ještě velký prostor k růstu.
Pokud je řeč o odměňování za vykonanou práci, zajímavostí je, že město New York dosud garantovalo městským zaměstnancům mj. městskou penzi prostřednictvím průběžně financovaných (a dobře vynášejících) fondů známých jako NYCERS. Ta při dlouhodobém úvazku činí doživotně i více než polovinu průměrného platu, mimo rámec federálního průběžného důchodového systému (social security) a soukromého spoření. Pro lékaře donedávna existovala stejná možnost, a tak se někteří šťastnější starší lékaři pracující dlouhodobě pro město dočkali městských důchodů přesahujících sto tisíc dolarů ročně. Již před koronavirem však existovala tendence nezaměstnávat lékaře přímo městem, nýbrž přes podle mě samoúčelné agentury, a tak si mladší lékaři na městskou penzi mohou nechat zajít chuť. Město New York má obecně vyšší daně než většina USA, což umožňuje financovat bohatý sociální program. Jaká však bude v celém bezmála desetimilionovém městě jeho budoucnost, zůstává otázkou.
To, co se pro kmenové pracovníky nejen díky odborům podařilo dojednat bez větších problémů, byl mechanismus zajištění stravování zdarma, kdy z darů pro nemocnici byly částečně kompenzovány okolní restaurace, které nás zásobovaly metrickými centy jídla. To byla hezká ukázka spolupráce místních podniků s „jejich“ lékaři a sestrami. Se solidárními iniciativami přišly i další sektory soukromé sféry. Aby nebyli zdravotníci nuceni vystavovat své rodiny zvýšenému riziku, nabízely jim hotely zdarma pokoje a někdy i luxusní apartmá, byť s omezeným rozsahem služeb. I autopůjčovna Hertz v New Yorku nabídla zdravotníkům své automobily na měsíc zdarma. A pomáhaly i taxislužby, oděvní a obuvnické společnosti, jejichž kompletní výčet by šel do desítek.
Velký důraz byl kladen také na duševní a duchovní podporu, a tak nám byly nabízeny z důvodu zvýšeného stresu na pracovišti pravidelné skupinové konzultace s psychology a terapeuty plus duchovní útěcha v rámci různého vyznání dle vlastních preferencí (diverzita náboženského vyznání je v New Yorku i mezi mými kolegy veliká). I starší lékaři přicházeli s vlastními nápady, jak se v krizi navzájem podporovat. Ve svém volném čase nám poskytli mj. cenný trénink v otázce komunikace s rodinami pacientů o smrti či blížící se smrti blízkých atd.
Závěrem lze říci, že COVID‑19 způsobený koronavirem byl horší než každoroční chřipka a byl doopravdy. Město, které nikdy nespí, usnulo. Přelidněný Manhattan se svým trvale nedostupným bydlením působil jako opuštěný ostrov. Město, které poněkud arogantně jako by soutěžilo v sexistické soutěži krásy, samo sebe někdy přezdívá centrem světa či centrem vesmíru, utrpělo zranění. A přesto není slušné se mu posmívat. Koneckonců všechny ty senzační novinové titulky posledních měsíců nejsou ničím jiným než souhrnem desítek tisíc lidských tragédií. New York se bude muset učit pokoře. A zároveň bude muset zase znovu vstát a zase znovu tvrdě pracovat, aby mohl opětovně zazářit jako symbol svobodného světa. Snad se napřesrok najdou pozitivnější témata, o kterých psát!
Upozornění: Martin Caha v tomto článku oficiálně nereprezentuje žádnou veřejnou ani soukromou nemocnici města nebo státu New York, jde čistě o osobní subjektivní názory autora. Nejedná se o odbornou publikaci a léčebné postupy zmiňované v článku nejsou v žádném případě míněny jako návod.
Zdroj: MT