Cushingův syndrom byl popsán před 111 lety
Na počest objevitele Cushingovy choroby, amerického neurochirurga Dr. Harveyho Cushinga, se v den jeho narozenin, tedy 8. dubna (1869 v Clevelandu, Ohio) připomíná Cushing’s Awareness Day. Významný vědec, který se kromě jiného také zasloužil o to, aby se měření krevního tlaku stalo rutinním vyšetřením, popsal v roce 1912 diagnózu „polyglandulárního syndromu“, který byl později přejmenován na Cushingův syndrom (CS). V případě, že hyperkortizolismus je centrálního původu – vychází z adenomu hypofýzy (jak bylo uvedeno v další původní Cushigově práci) a z nadprodukce ACTH, který stimuluje tvorbu glukokortikoidů (GK) v kůře nadledvin –, hovoří se o Cushingově chorobě.
Existuje citát připisovaný doktoru Cushingovi, který je velmi relevantní pro tuto a jakoukoli jinou nemoc: „Lékař je povinen brát v úvahu více než nemocný orgán, dokonce více než celého člověka – musí vidět člověka v jeho světě.“
Cushingův syndrom
Nejčastější formou CS je exogenní (iatrogenní), s níž se setkáváme při dlouhodobém podávání kortikosteroidů, zpravidla pro potlačení imunitních reakcí (alergie, autoimunita). V současnosti, v době biologické léčby a cílené farmakoterapie, je exogenní CS méně častý.
Endogenní CS je způsoben autonomní nadprodukcí ACTH nebo samotného kortizolu; autonomní nadprodukce kortikotropin uvolňujícího hormonu (v hypothalamu) je velmi vzácná. Přesná incidence endogenního CS není známa – v literatuře se nejčastěji uvádí odhad dva až čtyři případy na milion obyvatel za rok. Endogenní CS lze etiologicky rozdělit na ACTH‑dependentní a ACTH‑independentní formu. ACTH‑dependentní forma CS je primárně vyvolána nadprodukcí ACTH, který následně stimuluje produkci kortizolu v kůře nadledvin. Zdrojem nadprodukce ACTH je obvykle adenom hypofýzy – v takovém případě je CS nazýván také Cushingova choroba. Karcinom hypofýzy je extrémně vzácný [2].
Méně často je Cushingův syndrom vyvolán tvorbou ACTH v ektopickém tumoru. ACTH‑independentní Cushingův syndrom tvoří jen menší část případů endogenního Cushingova syndromu u dospělých. Nejčastěji je příčinou unilaterální tumor kůry nadledvin, převážně adenom, méně často karcinom, vzácně jde o hyperplazii/dysplazii nadledvin.
Příznaky [3]:
- výrazně centralizovaná obezita, přibývání na hmotnosti bez zjevné příčiny,
- měsícovitý obličej,
- tuková depozita v horní části zad,
- purpurové strie, snadná tvorba hematomů, ztenčení a křehkost kůže,
- poruchy menstruace u žen ve fertilním věku,
- rozvoj osteoporózy,
- bolesti svalů a svalová slabost,
- psychické změny.
V diagnostice se používají vyšetření k potvrzení přítomnosti hyperkortizolismu a k detekci zdroje nadprodukce hormonů (laboratorní a zobrazovací metody). Léčba CS je převážně chirurgická, důležitými modalitami jsou ale i terapie radiační a medikamentózní. Vzhledem k závažnosti této nemoci a jejímu často komplikovanému průběhu patří diagnostika i léčba pacientů s CS do rukou endokrinologů a specializovaných endokrinologických a chirurgických center [2].
Hlavní zásadou však stále zůstává, aby lékaři prvního kontaktu na tuto diagnózu mysleli a pacienta odeslali na specializované pracoviště.
Cushingova choroba
Také Cushingovu chorobu popsal (v roce 1932) Harvey Cushing [4]. Jde o vzácnou, ale vážnou endokrinní poruchu způsobenou adenomem hypofýzy [5]. Incidence se odhaduje na 1,2–2,4 případu na milion obyvatel za rok [6]. Příznaky jsou stejné jako u CS. Vážnost tohoto vzácného onemocnění podtrhují časté komorbidity [7]:
- kardiovaskulární onemocnění,
- obezita,
- diabetes mellitus,
- poruchy spánku,
- osteoporotické fraktury,
- infekce,
- urogenitální onemocnění,
- sexuální dysfunkce,
- deprese, úzkostná porucha.
Od počátku onemocnění čeká pacient na diagnózu průměrně šest let [8]. Pokud pacienti nejsou správně léčeni, riziko mortality stoupá až na čtyřnásobek běžné populace. Léčbou první volby je chirurgické odstranění nádoru. Existují však i další možnosti, jako je ozařování a moderní farmakoterapie. Léky používané u Cushingovy choroby cílí na steroidogenezi v kůře nadledvin, somatostatinové a dopaminové receptory a glukokortikoidové receptory. Používají se k léčbě hyperkortizolismu u pacientů s přetrvávající nebo recidivující Cushingovou chorobou, u pacientů, kteří nemohou nebo nechtějí podstoupit operaci, a také u pacientů na radioterapii [9,10,11].
Český registr
Poslední data z českého registru RESET (Registr selárních tumorů, IBA) mají datum 18. 11. 2015. K uvedenému datu obsahoval údaje 197 pacientů, jimž byl diagnostikován CS. U 114 nemocných s centrálním CS byla provedena detailnější analýza: 20 procent souboru tvořily ženy; medián velikosti adenomu byl 6 mm (1–43 mm); medián věku při diagnóze 39,5 roku (16–72 let); nejčastějším příznakem byl vzestup hmotnosti a obezita (76,3 %) a měsícovitý obličej (67,5 %), s odstupem o desítky procent byla četnost dalších výše uvedených symptomů. První příznaky nejčastěji pozoroval endokrinolog nebo internista. Medián doby od prvních příznaků do stanovení diagnózy činil 91 měsíců (0–254 měsíců).
CS byl nejčastěji léčen chirurgicky – operací hypofýzy (90,4 % případů) a v 11,4 procenta byla nutná reoperace. Ozářeno bylo 29,8 procenta (včetně ozáření Leksellovým gama nožem) a 28,1 procenta bylo léčeno farmakologicky. V současnosti jsou data týkající se CS a Cushingovy choroby shromažďovány v rámci aktivit ÚZIS.
Literatura:
[1] Cushing H. The Pituitary Body and Its Disorders: Clinical States Produced by Disorders of the Hypophysis Cerebri. JLO. 1913.